Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas PTSP Lampung Barat

Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ahmad Ubaidilah Hamdani

NPA IDI : 178865
No STR : 1811100119198409
Alamat Rumah : Air Pakuan, RT/RW 000/000 Desa Gedung Surian,
Kecamatan Gedung Surian

Dengan ini mengajukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktek Dokter Mandiri

Alamat : Air Pakuan, RT/RW 000/000 Desa Gedung Surian,
Kecamatan Gedung Surian

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Gedung Surian, November 2021

Hormat saya,

(dr. Ahmad Ubaidilah Hamdani)