NO.

SIRI: ……………………………

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN (PKP)

Kepada : Ketua Polis Balai MUADZAM SHAH
Kawasan Pentadbiran Daerah : ROMPIN

Butir-Butir Pemohon

1.1 Nama : MOHD HAFIZI FAIRUZ BIN ALIAS

1.2 Kad Pengenalan : 830320-03-5273 1.3 Warganegara : MALAYSIA
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) : -
1.5 Alamat : F8, KUATERS GURU SKMS, 26700 MUADZAM SHAH, PAHANG
1.6 No. Telefon : 013-2122684 1.7 Emel : mhfalias83@gmail.com
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran: PROTON PERSONA / WSQ 6486
1.9 Jumlah Orang : 1 orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : 14 JULAI 2021 / 12.30 TENGAH HARI
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : -
1.12 Alamat Penuh Destinasi : LOT 12565, KG. KANDIS, JLN. LEBUH RAYA MACHANG, 16800 PASIR
PUTEH, KELANTAN
2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-
KECEMASAN

Tandatangan Pemohon : ……………………………………….

Tarikh : ……………………………………….

Kegunaan Ketua Polis Balai

Keputusan Permohonan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : …………………...
………………………………………………………...

Tandatangan : ……………………...…………………… Cop Rasmi

Nama (Huruf Besar) : ……………………...…………………… Salinan Asal sahaja

Pangkat & Jawatan : ……………………...…………………… sahlaku

Tarikh : ……………………...……………………