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PROCESSO SELETIVO

Liga do Trauma da Faculdade de Medicina da UNCISAL – LTFMU

Maceió, 13 de abril de 2011.

GABARITO OFICIAL COMENTADO

1 – GABARITO: D. colar cervical, acesso venoso de grosso calibre, intubação orotraqueal, prancha de imobilização.
COMENTÁRIO: Todo politraumatizdo necessita de proteção da coluna cervical até que possa ser excluído trauma
raquimedular. No caso descrito, a via aérea está pérvia e a ventilação adequada. Para expansão volêmica, são
necessários 2 acessos venosos periféricos de grosso calibre. Como o paciente está em coma ( Glasgow 7 = O:2; V:1;
M:4), necessita de uma via aérea definitiva, que pode ser obtida com intubação orotraqueal. Como se trata de um
hospital secundário, esse paciente necessitará de transferência, e deverá ser colocado em prancha de imobilização
para o transporte.

2-GABARITO: A. Quando falham as tentativas de intubação naso e orotraqueal, ou na vigência de edema de glote,
lesão da faringe e hemorragia profusa da cavidade oral, está indicada a traqueostomia de urgência.
COMENTÁRIO: Na impossibilidade de intubação naso ou orotraqueal, indica-se cricotireoidostomia por punção ou
cirúrgica. A traqueostomia é um procedimento eletivo, e suas únicas indicações na urgência são as crianças com
menos de 12 anos e às lesões de laringe. As demais alternativas estão corretas e autoexplicativas.

3-GABARITO: D. Aspirar orofaringe, colar cervical, ventilação com ambu e acesso venoso periférico.
COMENTÁRIO: A prioridade no atendimento inicial consiste da desobstrução das vias aéreas, proteção da coluna
cervical, suporte ventilatório e expansão volêmica. A proteção da coluna cervical deve vir antes de medidas como
ventilação não invasiva e intubação traqueal.

4- Gabarito: A. Lesão cerebral traumática.


COMENTÁRIO: A principal causa de morte em politraumatizados é o traumatismo crânioencefálico, especialmente
na cena do acidente, e a maioria morre no local. Todas as outras lesões descritas são causas potenciais de morte,
inclusive no local do acidente, mas são menos comuns que o trauma de crânio.

5- GABARITO: C. Inspeção, aspiração da orofaringe e ventilação com máscara e oxigênio suplementar.


COMENTÁRIO: em questões como esta, que abordam o atendimento inicial, devem-se ter sempre em mente as
prioridades segundo o ABCDE do trauma. No enunciado, avalia-se se o doente apresenta algum tipo de
comprometimento de via aérea (A), sempre a 1ª alternativa a ser buscada. Essa vítima apresenta um provável
comprometimento da permeabilidade da via aérea, que se suspeita pelo rebaixamento de nível de consciência, pelas
lacerações em face e pescoço e pela cianose. Dentre as alternativas, a única que traz procedimento que garanta a via
aérea é a C. Rdiografia de tórax nunca é prioridade no atendimento inicial, assim como tipagem sanguínea. As
alternativas D e E são relativas à respiração (B), ou seja, na sequencia de prioridades estas se iniciam após a via aérea
(A).

6- GABARITO: E. III, II, I.


COMENTÁRIO: A prioridade de atendimento entre vários pacientes é similar à do atendimento em um só, quando se
inicia pelas alterações com maior risco de morte. Os pacientes com risco iminente de morte e traumatismo
multissistêmico serão atendidos primeiro.
Porém, quando se está sozinho e se tem mais de um paciente grave, que excede a complexidade do hospital,
deve-se priorizar aquele com maior chance de sobrevivência. Este tipo de questão é complexo e envolve aspectos
éticos.
Há uma orientação de triagem em desastres que classifica os pacientes em 5 grupos de prioridade:
-1ª :pacientes críticos recuperáveis, com lesões graves e risco de morte nas próximas duas horas.
-2ª: pacientes que podem aguardar, com lesões graves sem risco de vida nas próximas 24h.
-3ª: pacientes críticos não recuperáveis, com lesões muito graves e risco de morte nos próximos 5 a 15 minutos.
-4ª: pacientes com lesões leves ou sem lesões
-5ª: pacientes mortos.
No cenário proposto, houve vítimas fatais no local do acidente, demonstrando grande energia do trauma. O local de
atendimento não tem condições de atender a todos, seja em complexidade hospitalar ou em número de médicos.
Assim, numa triagem realizada pelo médico, deveria atender inicialmente a mulher (1ª prioridade), posteriormente o
homem de 34 anos (2ª prioridade) e só por último o senhor de 60 anos, vítima de TCE (3ª prioridade).

7- GABARITO: C. Frequencia cardíaca, pressão de pulso e vasoconstricção cutânea.


COMENTÁRIO: na avaliação inicial, os dados mais fidedignos são os imediatos. A diurese deixa de ser um bom
parâmetro, pis não se sabe se o paciente tinha a bexiga cheia ou vazia no momento do acidente. Da mesma forma, o
hematócrito pode demorar a refletir a condição imediata. Já a frequência cardíaca, a pressão de pulso (lembrar que
a vasoconstricção periférica eleva a PA diastólica e a hipovolemia tende a reduzir a sistólica, pinçando a preção
arterial) e a vasoconstricção cutânea são parâmetros imediatos mais fidedignos.

8- GABARITO: D. Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos em membros superiores ou inferiores.
COMENTÁRIO: após a obtenção da via aérea pérvia e ventilação adequada, a próxima etapa é a reposição volêmica.
Inicia-se com dois acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de solução cristaloide aquecida a 39ºC e coleta
de sangue para Hb, Ht, tipagem e toxicológico. Pelos dados hemodinâmicos, esse paciente também necessitará de
reposição de hemoderivados. Dependendo da resposta do paciente a essa reposição, será decidida a próxima
conduta, que poderá ser investigação com exame de imagem ou laparotomia exploradora.

9- GABARITO: B. Glasgow 7.
COMENTÁRIO:

Abertura ocular a estímulos dolorosos: 2


Emissão de sons incompreensíveis: 2
Movimento de retirada em flexão: 3

10 – GABARITO:A. O diagnóstico de pneumotórax deve ser feito pela radiografia de tórax.


COMENTÁRIO: O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é eminentemente clínico, com base na ausência de
murmúrio vesicular à ausculta e hipertimpanismo à percussão ao lado acometido, desvio da traqueia para o lado
contralateral, dispneia e choque, com ingurgitamento jugular. A espera pelo estudo radiológico pode retardar a
punção aliviadora, comprometendo as chances de recuperação do paciente. Todas as demais são verdadeiras.

11- GABARITO: D. Vasoconstricção periférica


COMENTÁRIO: O primeiro sinal de choque é a vasoconstricção cutânea, causando pele fria e diaforética. Hipotensão
e depressão respiratória são sinais mais tardios. O debito urinário serve como medida para avaliar a reposição
volêmica.

12- GABARITO: A. Em pacientes com choque grave, a reposição do volume intravascular deve ser feita com
soluções de coloides.
COMENTÁRIO: A expansão volêmica no choque hipovolêmico deve ser realizada com soluções cristaloides e
hemoderivados. O tratamento do choque envolve, além da reposição, coibir a hemorragia. Isso muitas vezes
necessitará intervenção cirúrgica. As soluções hipertônicas ainda são utilizadas em caráter experimental, mas
aparentemente apresentam vantagens sobre os crstalóides. A acidose metabólica, que pode ser mensurada pelo
lactato sérico, é um marcador de morbimortalidade nos pacientes chocados. As gestantes apresentam fator de
proteção contra o choque hemorrágico por possuírem 30% a mais de volume circulante (lembrando que é fator
protetor para ela, não para o feto).
13- GABARITO: C. Entre 1500 e 2000mL
COMENTÁRIO: Analizando a tabela vemos que o
Paciente se encaixa no choque Classe III

14- GABARITO: B. Lactato sérico.


COMENTÁRIO: O melhor marcador de má perfusão tecidual em politraumatizados é o lactato sérico, que é o produto
final da glicólise anaeróbia, ou seja, é produzido na ausência (ou diminuição) de oxigênio. O lactato é um indicador
de gravidade também em choque de qualquer etiologia, não necessariamente pós-trauma.

15- GABARITO: C. Entre 750 e 1500mL.


COMENTÁRIO: A questão repete a classificação das classes de choque hemorrágico. A vítima pode ser classificada
como apresentando choque classe II, e está taquicárdica, taquipnéica, ansiosa, porém com pressão arterial normal. A
perda sanguínea estimada é de 15 a 30% da volemia, ou seja, num indivíduo de 70kg, 750 a 1500 mL de sangue.

16- GABARITO: D. Cristaloides, somente.


COMENTÁRIO: a reposição volêmica inicial deve ser sempre realizada com cristaloide.

17- GABARITO: C. Choque Hipovolêmico Classe II.


COMENTÁRIO: Ver tabela na questão 13.

18 – GABARITO: D. Controlar o sangramento.


COMENTÁRIO: A prioridade do tratamento do choque no paciente traumatizado é o controle da hemorragia com
monitoramento do pulso, pressão arterial, perfusão periférica e reposição volêmica concomitantes. Entretanto, nos
casos em que há hemorragia externa de fácil controle com compressão, deve ser controlada antes da reposição
volêmica agressiva, principalmente se há um só profissional realizando o atendimento. Não adianta repor volume
apenas, se a fonte da hemorragia não é parada!

19- GABARITO: C. Débito urinário.


COMENTÁRIO: de todas as opções, a mais fidedigna da adequação da volemia é mesmo o débito urinário. A pressão
arterial pode estar adequada à custa de muita catecolamina endógena liberada pela dor, estresse e perda volêmica
do trauma, ocasionando vasoconstricção periférica e mantendo a PA. O hematócrito, por vezes, eleva-se como
resposta à perda de volume, e a restauração da volemia ocasiona sua queda, e não elevação. A PVC tem o mesmo
comportamento, e a chamada queda paradoxal da pressão venosa central ocorre quando, após a expansão
volêmica, a PVC cai, confirmando que ainda existia hipovolemia que mantinha os níveis elevados de catecolaminas e,
consequentemente, o tônus nas paredes das veias. O débito urinário é o melhor indicador da restauração da
volemia, pois as artérias renais voltam a se abrir somente após a reposição adequada do volume intravascular.

20- GABARITO: E. Reparar Volemia


COMENTÁRIO: a vítima apresenta choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia e taquipnéia) com acidose
metabólica constatada na gasometria arterial. O distúrbio ácido-basico que acompanha o choque hipovolêmico é a
acidose metabólica devido ao metabolismo anaeróbio que se impõe pela perfusão tecidual inadequada e produção
de ácido láctico. A melhor forma de corrigir esse distúrbio é reparar, de forma adequada, a volemia. O termo
“reparar a volemia” pode incluir tanto medidas hemostáticas quanto de reposição volêmica. A Simples colocação de
um PASG não corrigiria a volemia e está contraindicada antes da confirmação de trauma pélvico.
21 – GABARITO: A. Laringe.
COMENTÁRIO: As dicas que a questão dá para você desconfiar de lesão na laringe são: Enfisema subcutâneo, você
desconfia de fístula no caminho do ar até os pulmões, e a rouquidão que provavelmente foi lesão do nervo laríngeo
recorrente, que é um ramo do nervo vago, responsável pela motricidade da laringe.

22- GABARITO D: Uretra membranosa.


Devido a sua localização anatômica, fica muito próxima à sínfise púbica, é a mais constantemente lesada em traumas
na região do períneo, como no caso da queda em cavaleiro, como na questão.

23- GABARITO: D. Lesão de C4-C5.


COMENTÁRIO: Como o paciente apresenta tetraplegia pós-traumática, você suspeita de lesão de vértebra cervical,
não pode ser C6 se não ele apresentaria motilidade de membro superior e não pode C3, pois o mesmo não
apresenta dificuldades respiratórias.

24- GABARITO: B. Nervo femoral.


COMENTÁRIO: é a única estrutura totalmente anterior, não podendo ser lesada numa luxação posterior.

25- GABARITO: B. Tronco superior do plexo braquial.


COMENTÁRIO: A sensibilidade e motricidade do membro superior é responsabilidade das raízes nervosas do plexo
braquial (chamadas de C5, C6, C7, C8 e T1). As raízes C5 e C6 (tronco superior) tem a função básica de movimento do
ombro e flexão do cotovelo. C7 (tronco médio) comanda o conjunto muscular extensor do cotovelo, extrínseco do
polegar e dedos. C8 e T1 são responsáveis por muitos movimentos da mão, flexor extrínseco e musculatura
intrínseca.

26- GABARITO: C. Ducto torácico.


COMENTÁRIO: Devido à localização anatômica da lesão, e do aspecto do líquido drenado, podemos suspeitar de
lesão no ducto torácico. O paciente apresentava Quilotórax.

27- GABARITO: D. Mioglobinúria.


COMENTÁRIO: devido ao esmagamento do membro, a mioglobina, pigmento presente no interior das células
musculares, foi para a corrente sanguínea e foi eliminada pela urina, dando o aspecto de suco de groselha.

28- GABARITO: B. Membrana cricotireóidea.


COMENTÁRIO: A estrutura perfurada na cricotireoidostomia é a membrana cricotireóidea.

29 – GABARITO: NULA.
COMENTÁRIO: Nas alternativas não continham o nervo responsável pela extensão da perna, que é o nervo femoral,
e sim o responsável pela extensão do pé que é o ramo superficial do nervo fibular.

30- GABARITO: B. Turgência jugular, abafamento de bulhas e hipotensão arterial.


COMENTÁRIO: em ferimento em região precordial, com pouco sangramento e queda rápida do estado geral
suspeitamos de tamponamento cardíaco, onde encontraremos a tríade de Beck, que são os três sinais citados na
alternativa.