------ PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PENGELOLA APOTIK

(APA)--------------------- DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

--------------
------------------------- Nomor : 81 ---------------------------
Pada hari ini, Jumat, tanggal 04-11-2021 (empat Nopember dua
ribu dua puluh satu), pukul 09.00 WIB (sembilan Waktu Indonesia
Barat). --------------------------------------------------------
Berhadapan dengan saya, BAMBANG RIYANTO, SARJANA HUKUM, MAGISTER
KENOTARIATAN, Notaris di Kabupaten Magetan dengan dihadiri para
saksi yang telah saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan
disebut pada bagian akhir dari akta ini : ----------------------
I. Nyonya TRI HARTUTI, lahir di Magetan, pada tanggal 26-02-
1992 (dua puluh enam Pebruari seribu sembilan ratus sembilan
puluh dua), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Krowe, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 004, Kelurahan/Desa Krowe, Kecamatan Lembeyan,
Kabupaten Magetan, Propinsi Jawa Timur. Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor : 3520036602920002.
-----------------------------------
Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk diri
sendiri sebagai Apoteker Pengelola Apotik berdasarkan Surat
Tanda Registrasi Apoteker (STRA) yang dikeluarkan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia Komite Farmasi Nasional pada
tanggal 22 (dua puluh dua) September 2015 (dua ribu lima
belas).
-------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------
Selanjutnya disebut juga APOTEKER PENGELOLA APOTIK
------------------------------------atau
APA---------------------------
II. Nyonya DIYAN SURTINI, lahir di Magetan, pada tanggal 07-
11-1992 (tujuh Nopember seribu sembilan ratus sembilan puluh
dua), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa,
bertempat tinggal di Dusun Ngasem, Rukun Tetangga 004, Rukun

1
 Warga 002, Desa/Kelurahan Banjarejo, Kecamatan Panekan,
Kabupaten Magetan, Propinsi Jawa Timur. Pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor : 3520084711920004. --------------------------
Selanjutnya disebut juga PEMILIK SARANA APOTIK. ---------------
---------------------------- atau PSA --------------------------
--Para penghadap yang telah saya, Notaris kenal menerangkan
bahwa Pihak pertama melakukan tugas-tugas Pengabdian Profesi
dengan mengelola sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari
Pemilik Sarana Apotik (PSA) dengan syarat-syarat kerjasama
sebagai berikut:------------------------------------------------
------------------------------- Pasal 1. -----------------------
Maksud dan tujuan kerjasama ini ialah untuk mengelola dan
menjalankan sebuah Apotik dengan nama “Apotik MUGI JODO” yang
belokasi dan berkedudukan di Dusun Mbatang, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 003, Desa/Kelurahan Sidokerto, Kecamatan Sidorejo,
Kabupaten Magetan, Propinsi Jawa Timur. ------------------------
Kedua belah pihak telah sepakat untuk memenuhi ketentuan-
ketentuan dan syarat-syarat mengenai pendirian sebuah Apotik
sebagaimana terdapat dalam peraturan pemerintah Nomor 25 tahun
1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh) tentang perubahan
atas peraturan Pemerintah Nomor 26 tahun 1965 (seribu sembilan
ratus enam puluh lima) tentang Apotik, Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26/Menkes/Per/1/1981,
------Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian
Izin Apotik, sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002, Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan Nomor 02401/A/SK/X/90,
Undang-undang tahun 2014 (dua ribu empat belas), tentang tenaga
Kesehatan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016
(dua ribu enam belas), tentang perubahan Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, serta peraturan
perundang-undangan lain yang berlaku. --------------------------
------------------------------ Pasal 2.-------------------------

2
Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana-sarana Apotik
yang terdiri dari bangunan, perlengkapan Apotik, perbekalan
kesehatan dibidang Farmasi sebagaimana terdapat dalam daftar
Perincian Sarana yang akan diperbuat kedua belah pihak yang
menjadi milik dan/atau berada dalam penguasaan Pemilik Sarana
Apotik (PSA); --------------------------------------------------
------------------------------ Pasal 3.-------------------------
Apoteker Pengelola Apotik (APA) berkewajiban melakukan
pengelolaan Apotek sesuai dengan fungsi dan profesinya sebagai
seorang Apoteker dan berpedoman pada Peraturan Pemerintah Nomor
25 (dua puluh lima) tahun 1980 (seribu sembilan ratus delapan
puluh) Serta Peraturan-Peraturan Pelaksanaannya, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 tahun 2016 (dua ribu enam belas),
tentang perubahan Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian dan ketentuan lain yang diatur oleh Instansi
yang berwenang, maupun peraturan-peraturan lain yang berhubungan
dengan Apoteker dan pendiri Apotek, serta menduduki diri sesuai
Kode Etik Profesi Apoteker. ------------------------------------
----------------------------- PASAL 4. -------------------------
Apoteker Pengelola Apotik (APA) adalah pimpinan Apotik yang
berhak dan berkewajiban serta bertanggung-jawab sepenuhnya untuk
Pengelolaan Apotik, Pengelolaan Apotik mana meliputi : --------
a. Bidang Pelayanan kefarmasian. -------------------------------
b. Bidang Material. --------------------------------------------
c. Bidang Administrasi dan keuangan. ---------------------------
d. Bidang Ketenaga-kerjaaan. -----------------------------------
e. Bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi
Apotik. ---------------------------------------------------
satu dan lainnya sesuai dengan Undang-Undang, Peraturan
Pemerintah dan Peraturan Menteri Kesehatan. --------------------
Pemilik Sarana Apotik menyediakan bangunan untuk Apotik serta
seluruh modal yang diperlukan untuk mengelola Apotik tersebut
yang besarnya ditentukan oleh kedua belah pihak. ---------------
---------------------------- PASAL 5.
--------------------------Apabila timbul perbedaan pendapat atau

3
perselisihan diantara kedua belah pihak, sedapat mungkin
diusahakan penyelesaiannya secara kekeluargaan dan musyawarah
untuk mufakat, akan tetapi bila masih juga tidak terdapat
persesuaian maka dapat ditempuh penyelesaiannya sebagai
berikut : ------------------------------
-tahap pertama meneruskan permasalahannya kepada pemerintah;
----tahap kedua membawa permasalahannya kepada Badan Arbitrase
yang dibentuk bersama.
----------------------------------------------
Badan Arbitrase tersebut dibentuk dan terdiri dari tiga orang
anggota, dimana masing-masing pihak memilih seorang anggota dan
kedua orang yang terpilih tersebut memilih anggota ketiga.
------------------------------- PASAL 6.
----------------------------Perjanjian kerja sama berlaku untuk
jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak ditandatanganinya
akta ini. --------------------
-------------------------- PASAL 7.
----------------------------Dalam segala hal yang tidak cukup
diatur dalam akta ini- akan diputuskan oleh kedua belah pihak
dengan perjanjian bersama. ---
--------------------------- PASAL 8. ---------------------------
Para Pihak saling menyetujui penetapan besarnya jasa profesi
dengan peraturan-peraturan lainnya yang harus ditaati oleh kedua
belah pihak dengan uraian sebagai berikut :---------------------
a.Jasa Profesi bagi Apoteker Pengelola Apotik (APA) ditetapkan
sebesar Rp. 3.000.000,- (tiga juta rupiah) per bulannya. -----
b.Masuk kerja bagi Apoteker Pengelola Apotik (APA) adalah 5
(lima) hari dalam satu minggu, yaitu hari senin sampai hari
jumat.--------------------------------------------------------
c.Tunjangan Hari Raya (THR) yang diberikan oleh Pemilik Sarana
Apotik (PSA) kepada Apoteker Pengelola Apotik (APA) adalah 1
(satu) kali gaji pokok. --------------------------------------
d.Besaran Kenaikan Jasa Profesi Bagi Apoteker Pengelola Apotik
(APA) disepakati bersama dikemudian hari sesuai dengan besaran
Kenaikan omset Apotik. ---------------------------------------

4
--------------------------- PASAL 9.--------------------------
Segala ongkos dan biaya pembuatan Akta ini dipikul oleh Pemilik
Sarana Apotik (PSA).
----------------------------------------------------------------
------- PASAL 10.--------------------------Pihak-pihak memilih
tempat tinggal yang tetap dan umum-mengenai perjanjian ini dan
segala akibatnya di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di
Kabupaten Ngawi. -------------------------
- Para Pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran
identitas Para Pihak sesuai dengan tanda pengenalnya masing-
masing, demikian pula halnya degan semua dokumen, data-data
dan keterangan-keterangan yang telah diberikan Para Pihak
adalah lengkap dan benar sebagaimana yang disampaikan kepada
Saya, Notaris dan Para Pihak bertanggung jawab sepenuhnya
atas hal tersebut selanjutnya Para Pihak menyatakan telah
mengerti dan memahami isi Akta ini. -------------------------
------------------------ DEMIKIAN AKTA INI
---------------------Dibuat menjadi bukti yang sah
ditandatangani dan diresmikan di Magetan pada jam, hari, tanggal
bulan dan tahun seperti tersebut pada awal akta ini dengan
dihadiri oleh : ----------------------
1. LUSIANA ARI PERDITASARI, SARJANA PENDIDIKAN ISLAM, lahir pada
tanggal 09-01-1988 (sembilan Januari seribu sembilan ratus
delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Bertempat
tinggal di Puntuk, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 001,
Desa/Kelurahan Mojopurno, Kecamatan Ngariboyo, Kabupaten
Magetan, Propinsi Jawa Timur. Pemegang Kartu Tanda Penduduk
Nomor : 3520164901880002.-------------------------------------
2. MEIYUNI, lahir di Magetan, pada tanggal 07-05-1990 (tujuh Mei
seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara
Indonesia, Bertempat tinggal di Kembangan, Rukun Tetangga
004, Rukun Warga 002, Desa/Kelurahan Kembangan, Kecamatan
Sukomoro, Kabupaten Magetan, Propinsi Jawa Timur. Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3520094705900002.---------------
Keduanya pegawai Notaris sebagai Para Saksi. -------------------

5
Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada Penghadap dan
para saksi, maka segera Penghadap, para saksi dan saya, Notaris,
menandatangani akta ini. ---------------------------------------
Dibuat dengan tanpa perubahan. ---------------------------------

PIHAK PERTAMA

Ny. TRI HARTUTI.

Bertindak selaku Apoteker Pengelola Apotik (APA)

PIHAK KEDUA

Ny. DIYAN SURTINI.

Bertindak selaku Pemilik Sarana Apotik (PSA)

SAKSI SAKSI

LUSIANA ARI PERDITASARI,S.Pd.I. MEIYUNI.

NOTARIS DI KABUPATEN MAGETAN

6
BAMBANG RIYANTO, SH., M.Kn.