PERMOHONAN

MANFAAT PENSIUN JANDA/DUDA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama (Isteri/Suami) :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :

Janda/duda dari
1. Nama Pensiun :
2. Nopens :
3. Tanggal Meninggal Dunia :

Dengan ini mengajukan pembayaran manfaat pensiun Janda/Duda sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa perkawinan saya dengan Suami/Isteri tersebut
diatas sejak tanggal ……………………………………hingga saat meninggal dunia tidak pernah terputus.

Melengkapi permohonan ini, saya lampirkan :

1. Surat keterangan kematian (Legalisir)
2. Fotokopi surat nikah/akta nikah (Legalisir)
3. Fotokopi akta kelahiran anak/surat kenal lahir
4. Daftar susunan keluarga (KK 55C)
5. Surat keterangan Janda/Duda
6. Fotokopi surat Keputusan Direksi tentang pemberhentian dengan hak pensiun atas nama
suami/isteri

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan saya mengetahui bahwa apabila segala keterangan
tersebut tidak benar, maka akan menimbulkan tuntutan secara hukum serta hilangnya hak pensiun.

Bandung, …………………………………..
Pemohon,
Mengetahui,
(Kepala Kantor Pos/Manajer SDM)

________________________ ________________________
Nippos : …………………………
 KETERANGAN SUSUNAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat/tempat kedudukan :
Menerima pembayaran pensiun pada kantor Dana Pensiun Pos Indonesia, dengan nomor pensiun :
Menerangkan bahwa,
1. Ia bekerja/tidak bekerja dalam suatu jabatan Perusahaan Negara.
2. (hanya untuk pensiun Janda) ia, sejak suami/istri yang bernama : _________________________
Pangkat terakhir :
Telah meninggal dunia tanggal :
Telah/tidak menikah lagi.
3. Keluarga yang masih dalam tanggungan adalah sebagai berikut :
HUBUNGAN KETERANGAN
NO NAMA ISTRI/ANAK TGL. LAHIR TGL. MENIKAH
KELUARGA LAIN-LAIN

4. Sanak saudara sedarah atau keturunan HUBUNGAN TEMPAT

NAMA TGL. LAHIR
langsung yang sepenuhnya menjadi KELUARGA TINGGAL
tanggungan ybs dan dalam perhitungan
pajak (pasal 21) mendapat potongan
PTKP (harap dilampirkan surat
keterangan pamong praja bahwa sanak
saudara dms tidak berpenghasilan
sendiri sendiri dan sepenuhnya
menjadi tanggungan ybs)

Diisi oleh pamong praja (serendah-rendahnya Asisten Camat) Bandung,

asisten camat : menerangkan bahwa, Tanda tangan atau tiga jari tengah
1. Mereka yang disebut diatas, pada hari ini masih hidup. (tangan kiri)
2. Keterangan yang bersangkutan telah diperiksa dan sesuai dengan
bukti-bukti yang sah, seperti surat kelahiran, surat nikah dll.

Bandung,
ASISTEN WEDANA/CAMAT.
 SURAT KETERANGAN JANDA / DUDA
NOMOR : ……………………………………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini, Camat ……………………………. Dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Identitas Diri (KTP) :

Sejak suami/istri yang bersangkutan bernama …………………………………………………. Meninggal

dunia pada tanggal ………………………………. Benar bahwa yang bersangkutan sampai saat ini
tidak/belum menikah lagi.

Demikian keterangan ini diberikan untuk melengkapi permohonan pension Janda/Duda.

…………………………………………….
CAMAT ………………………………………….

___________________________
NIP.

Mengetahui,
Kepala Kantor Pos ………………….

________________________
NIPPOS.
 PERMOHONAN
MANFAAT PENSIUN NORMAL/DIPERCEPAT.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama (Isteri/Suami) :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat :

Janda/duda dari
4. Nama Pensiun :
5. Nopens :
6. Tanggal Meninggal Dunia :

Dengan ini mengajukan pembayaran manfaat pensiun Normal/Dipercepat sesuai dengan peraturan yang
berlaku. Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa perkawinan saya dengan Suami/Isteri tersebut
diatas sejak tanggal ……………………………………hingga saat meninggal dunia tidak pernah terputus.

Melengkapi permohonan ini, saya lampirkan :

7. Surat keterangan kematian (Legalisir)
8. Fotokopi surat nikah/akta nikah (Legalisir)
9. Fotokopi akta kelahiran anak/surat kenal lahir
10. Daftar susunan keluarga (KK 55C)
11. Surat keterangan Janda/Duda
12. Fotokopi surat Keputusan Direksi tentang pemberhentian dengan hak pensiun atas nama
suami/isteri

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan saya mengetahui bahwa apabila segala keterangan
tersebut tidak benar, maka akan menimbulkan tuntutan secara hukum serta hilangnya hak pensiun.

Bandung, …………………………………..
Pemohon,
Mengetahui,
(Kepala Kantor Pos/Manajer SDM)

________________________ ________________________
Nippos : …………………………