Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENEMPATAN SISWA PRAKERIN


PADA PENDIDIKAN SISTEM GANDA
SMK NEGERI 1 GLAGAH BANYUWANGI

Nama DU / DI : ____________________________________________________
Bidang Pekerjaan : ____________________________________________________
Alamat DU/DI : ____________________________________________________
Daya Tampung : ____________________________________________________
Waktu Pelaksanaan : ____________________________________________________
Pemilik Industri : ____________________________________________________

No Nama Siswa Kelas / Program Keahlian Guru Pembimbing


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Ketua Program Keahlian

F-WK3-01 Rev.00,20.05.11