PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 KUNINGAN
Jalan Otto Iskandardinata Nomor 136 Telepon (0232) 871062 Kuningan 45511
E-mail : smpn2kuningan@gmail.com

SURAT IZIN ORANG TUA / WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________
Pekerjaan : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________

Selaku orang tua/ wali murid dari :

Nama Siswa : ______________________________________________

Kelas : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak saya untuk mengikuti kegiatan Belajar
Mengajar ( KBM ) Tatap muka di masa covid-19, dan kami siap mematuhi dan mengikuti
peraturan serta Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa rasa tanggungjawab.

Kuningan, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua/ Wali siswa

Materai Rp 6.000

_____________________________
Catatan: coret yang tidak perlu *)