64.

Tatalaksana Jalan Napas Lanjutan –

Intubasi dan Trakeostomi
INTUBASI
Sejarah
Sejarah intubasi jauh lebih baru dari trakeostomi. Hingga abad ke-19. trakeostomi,
meski dianggap berbahaya, ternyata juga metode yang paling dapat diandalkan
untuk mencapai intubasi trakea.
Glotis manusia pertama kali terlihat pada 1854 oleh Manuel Garda, pedagog vokal
Spanyol, dengan sebuah alat yang dikembangkannya menggunakan dua cermin
dan matahari sebagai sumber cahaya eksternal (1,2).
Pada 1858, seorang dokter anak Paris, Eugene Bouchut, melaporkan bahwa
tabung logam lurus kecil yang telah ia kembangkan bisa dimajukan ke laring. Dia
menggunakan perangkat intubasi orotrakeal non-bedah yang baru ini untuk
memintas obstruksi laring akibat difteri dalam tujuh kasus. Dia kemudian
mengembangkan satu set tabung yang bisa digunakan sebagai alternatif untuk
trakeotomi untuk kasus difteri meskipun mendapat kritik pedas dari rekannya
Armand Trousseau (3).
Pada 1878, Wilhelm Hack dari Freiburg menerbitkan dua makalah yang
menjelaskan penggunaan intubasi orotrakeal non-bedah (a) dalam menghilangkan
polip plika vocalis dan (b) untuk mengamankan jalan napas pada pasien dengan
edema glotis akut (4).Visualisasi Glottis tidak langsung, melalui penggunaan
cermin, hingga 1895 ketika Alfred Kirstein memperlihatkan laringoskopi direk
pertama, menggunakan esofagoskop yang dimodifikasi yang disebut Autoscope
(5).
Pada tahun 1913, Chevalier Jackson mengembangkan laringoskop baru yang
memiliki bagian geser yang bisa dilepas untuk masuk ke tabung endotrakeal (ET)
maupun bronkoskop serta sumber cahaya di ujung distal (6). Pada tahun yang
sama, Henry Janeway, ahli anestesi Amerika merancang laringoskop dengan
beberapa modifikasi khusus untuk intubasi trakea. Tujuannya adalah untuk
memberikan anestesi yang mudah menguap melalui insuflasi intratrakeal
langsung. Intubasi laringoskop yang dikembangkannya memiliki baterai di dalam
tuasnya untuk menyalakan sumber cahaya distal, pisau berlekuk untuk menjaga
garis tengah tabung trakea selama intubasi dan sedikit lekukan di ujung distal
mata pisau. Karyanya sebagian besar dipercaya dengan penggabungan
laringoskopi langsung dan intubasi trakea pada anestesi khusus (7).

Kontribusi penting berikutnya adalah karya dari Sir Ivan Whiteside Magill, yang
memperkenalkan teknik ini intubasi nasotrakeal sulit terlihat. Tang Magill
yang ia rancang untuk tujuan ini terus digunakan secara luas di banyak rumah
sakit di Amerika Utara (8,9). Tahun 1943, Tuan Robert MacIntosh
mengembangkan laringoskop melengkung MacIntosh, yang telah bertahan dalam
kurun waktu lama sebagai bilah laringoskop yang terbanyak digunakan untuk
intubasi orotrakeal (10). MacIntosh juga mengembangkan prekursor pengantar
tabung ET sekarang (sering disebut sebagai '"stilet"), digunakan untuk intubasi
yang sulit.
Indikasi
Intubasi adalah penempatan tabung fleksibel (paling sering terbuat dari polivinil
klorida) ke dalam trakea untuk mempertahankan jalan napas terbuka atau untuk
tempat lalunya obat-obatan tertentu. Pasien biasanya diintubasi untuk mengatur
ventilasi mekanis terkontrol sejak Tabung ET akan memberikan segel yang baik
untuk ventilasi yang terkontrol dengan volume dan tekanan inspirasi yang
konsisten dibandingkan dengan metode noninvasif.
Intubasi sering dilakukan pada luka kritis, sakit, atau pasien yang dianestesi untuk
memfasilitasi ventilasi paru-paru. Indikasi nonoperatif (Tabel 64.1) tidak terbatas
pada hal-hal berikut: (a) cedera kepala dengan kehilangan refleks muntah atau
batuk; (B) obstruksi jalan nafas dari laring edema, epiglottitis, oropharyngeal, atau
laryngeal neoplasma; (c) trauma leher atau trauma multisistem; (d) cuci paru; dan
(e) gagal napas, seperti pada pneumonia, emfisema, penyakit paru obstruktif
kronik, dan bahkan asma. Indikasi operasi untuk intubasi ET (Tabel 64.2)
termasuk (a) perlindungan jalan napas dari aspirasi (B) prosedur bedah kepala dan
leher; (c) semuanya situasi yang melibatkan kelumpuhan neuromuskuler; dan
(d) prosedur yang mungkin melibatkan hipertensi intrakranial.

• Cidera kepala dengan kehilangan refleks muntah atau batuk

• Obstruksi jalan napas akibat edema laring, epiglottitis, rofaringeal, atau
neoplasma laring
• Trauma leher atau trauma multisistem
• Toilet paru-paru
• Gagal pernapasan akibat pneumonia, emfisema, kronis penyakit paru
obstruktif, atau asma

Tabel 64.1. INDIKASI NONOPERATIF INTUBASI

Penilaian Jalan Nafas

Untuk menghindari kejutan yang tidak menyenangkan dan potensi komplikasi,
pasien harus dievaluasi dengan cermat sebelum melanjutkan dengan intubasi.
Anamnesis riwayat sebelumnya perlu untuk menilai prosedur bedah masa lalu,
komorbiditas, dan obat-obatan saat ini. Riwayat jalan nafas (Tabel 64.3) harus
terperinci dan mencakup pertanyaan-pertanyaan berikut kondisi yang dapat
mempengaruhi teknik intubasi: (a) intubasi sebelumnya, intubasi sulit atau rumit
(B) operasi jalan nafas sebelumnya, trauma jalan nafas ,. dan tumor kepala dan
leher; (c) radioterapi leher sebelumnya, (d) adanya gigi palsu atau gigi yang
longgar atau tertutup; (e) trismus, masalah sendi temporomandibular, atau
kesulitan membuka mulut; (f) penyakit atau ketidakstabilan tulang belakang leher;
dan (g) diagnosis sleep apnea.
Pemeriksaan fisik (Tabel 64.4) akan membantu mengidentifikasi lebih lanjut
masalah dan mulai dengan tanda-tanda vital, termasuk detak jantung. tingkat
pernapasan. tekanan darah. dan saturasi oksigen. Stridor; penggunaan otot-otot
tambahan, dan / atau sianosis harus dicatat. Mengikuti pemeriksaan fisik umum
dan evaluasi habitus tubuh, penekanan harus diberikan evaluasi kepala dan leher.
Menilai orofaring membantu dalam memprediksi kemudahan intubasi. Sistem
Mallampati telah dirancang untuk tujuan ini dan membagi pasien menjadi empat
kelas berdasarkan visualisasi orofaring. Evaluasi ini harus dilakukan dengan
mulut luas terbuka, lidah menonjol, dan leher memanjang.

• Perlindungan jalan napas dari aspirasi

• Prosedur bedah kepala dan leher
• Semua situasi yang melibatkan kelumpuhan neuromuskuler
• Prosedur yang mungkin melibatkan hipertensi intrakranial
Tabel 64.2. INDIKASI OPERASI UNTUK INTUBASI

• Riwayat intubasi sebelumnya yang sulit atau rumit

• Riwayat operasi jalan nafas sebelumnya, trauma jalan nafas, tumor kepala
dan leher
• Riwayat radioterapi leher sebelumnya
• Adanya gigi palsu atau gigi yang longgar atau tertutup
• Trismus, masalah sendi temporomandibular, atau kesulitan membuka
mulut
• Penyakit atau ketidakstabilan tulang belakang leher
• Diagnosis sleep apnea
Tabel 64.3 ANAMNESIS RIWAYAT JALAN NAFAS SEBELUMNYA
UNTUK INTUBASI

Klasifikasi Mallampati
Kelas I : Pilar-pilar tonsil terlihat dalam keseluruhan intubasinya mungkin
mudah
Kelas II : Uvula terlihat, tetapi pilar tonsilnya sebagian atau seluruhnya
tertutup
Kelas III : Hanya sebagian dari uvula dan palatum mole terlihat
Kelas IV : Lidah menutupi pilar tonsil, uvula, dan langit-langit lunak. Hanya
palatum durum yang terlihat, intubasi kemungkinan sulit (Gbr. 64.1)

Temuan tambahan yang dapat mempengaruhi perencanaan dan teknik intubasi

meliputi:
(a) Kelainan bentuk wajah.
(b) Trismus-idealnya pembukaan mulut minimal tiga ruas jari.
(c) Mobilitas leher terbatas.
(d) ruang Thyromental-jarak dari mandibula ke tiroid harus tiga ruas jari
(6 cm) atau lebih besar. Ini berkurang dalam kondisi seperti
retrognathia.
(e) Bentuk jaringan - jaringan harus lunak, lentur.
(f) Pertumbuhan gigi yang buruk dengan gigi goyang atau fraktur atau
menonjol atau gigi besar mungkin membuat intubasi sulit.
(g) Lidah besar dan/ atau lengkungan langit-langit yang tinggi – dapat
mempengaruhi penggunaan laringoskop atau visualisasi laring.
Idealnya rongga mulut harus lapang dan lidah kecil
(h) Gangguan kognisi
 • Umum: bentuk tubuh, tanda-tanda vital, adanya stridor
• Penilaian orofaring (klasifikasi Mallampati)
• Kelainan bentuk wajah
• Trismus, pembukaan mulut harus ≥3 jari
• Mobilitas leher terbatas
• Ruang Thyromental – harus ≥ 3 jari (6 em)
• Adanya retrognathia
• Bentuk jaringan
• Gigi yang buruk: gigi goyang atau patah, menonjol atau gigi besar
• Lidah besar dan / atau langit-langit melengkung tinggi
• Gangguan kognisi

Tabel 64.3 Pemeriksaan Fisik Sebelum Intubasi

Gambar 64.1 Klasifikasi Malampati

Pertimbangan Khusus
Penentuan intubasi atau trakeostomi pada berbagai situasi harus berdasarkan
pertimbangan berbagai faktor. Termasuk yang berikut ini: (a) antisipasi waktu dan
kebutuhan untuk ventilasi mekanis. Pasien dengan epiglotitis atau edem laring
yang membutuhkan dukungan ventilator yang pendek sebaiknya diintubasi.
Sebaliknya pasien dengan gangguan nafas berat atau cedera kepala yang mungkin
membutuhkan ventilator dalam waktu lama akan diuntungkan oleh trakeostomi
dini. (b) Keahlian anestesi dan ahli bedah. Ada banyak kondisi dimana untuk
menyelamatkan jalan nafas dapat dengan intubasi atau trakeostomi. Contoh pada
pasien otolaringologi, termasuk pasien dengan abses leher dalam, cedera kepala
leher berat, obstruksi jalan nafas atas oleh edem laring atau tumor. Keputusan
pada kasus-kasus ini harus didasarkan pada kondisi pasien, keahlian dan
pengalaman anestesi dan ahli bedah, dan gambaran informasi klinis yang
berkaitan, termasuk anamnesis, pemeriksaan fisik, rontgen dan hasil laboratorium.
Komunikasi antara ahli bedah dan anestesi penting untuk rencana yang jelas dan
aman. Contoh pada kasus abses leher dalam, setiap rencana ini bisa benar,
(i)seorang anestesi yang ahli dan berpengalaman mungkin merasa lebih nyaman
melakukan intubasi serat optik dengan ahli bedah yang telah “bersiap”, telah steril
dan siap untuk intervensi trakeostomi; (ii) anestesi yang kurang berpengalaman
mungkin memilih ahli bedah menyiapkan jalan nafas; dan (iii) anestesi dan ahli
bedah memutuskan untuk langsung melakukan trakeostomi karena kondisinya
tidak aman dan tidak mungkin untuk melakukan intubasi.
 Gambaran semua kondisi klinis yang berhubungan
 Antisipasi waktu dan kebutuhan untuk ventilasi mekanis
 Kondisi pasien: sebagai contoh kesulitan bernapas
 Keahlian anestesi dan ahli bedah
 Komunikasi antara anestesi dan ahli bedah
 Penetapan rencana tindakan yang jelas
Tabel. 64.5 faktor dalam memutuskan: intubasi atau trakeostomi

Pemilihan Tabung Endotrakeal

Ukuran pipa ET harus ditentukan berdasarkan jenis kelamin pasien dan kebutuhan
klinis. Umumnya pipa lebih kecil dengan diameter dalam (ID) antara 6.5 dan 7.5
lebih dipilih pada wanita dewasa dimana pipa sedikit lebih besar dengan ID 7.5-8
untuk laki-laki dewasa. Pada pasien dengan kompresi atau penyempitan jalan
nafas,mungkin dipilih pipa yang lebih kecil. Pasien gemuk umumnya
membutuhkan pipa yang lebih besar untuk mengimbangi peningkatan berat badan
di dada dan tekanan ventilasi yang lebih tinggi. Bijaksana untuk menyiapkan
beberapa ukuran yang bisa dipakai. Ada beberapa tipe pipa ET, termasuk yang
sering digunakan pipa polivinil klorida, pipa (pelindung) armor dan pipa tahan
laser. Tipe pipa khusus telah dikembangkan intubasi nasotrakeal dan orotrakeal
dan situasi bedah khusus seperti tonsilektomi. (Gambar 64.2)
 Gambar 64.2 Kiri ke kanan: pipa orotrakeal, pipa nasotrakeal,
pipa tonsilektomi, pipa pelindung (armor)

Intubasi Orotrakeal
Jalur intubasi yang paling banyak digunakan adalah orotrakeal, dimana pipa ET
lewat melalui mulut dan pita suara ke trakea. Teknik sederhana dimana anestesi
dan dokter unit gawat darurat paling berpengelaman dan familiar. Cocok untuk
banyak operasi kasus otolaringologi termasuk prosedur sinonasal dan otologi.
Bisa juga digunakan untuk parotidektomi, eksisi massa leher, dan diseksi leher
asalkan pipa diamankan jauh dari sisi pembedahan dan akses ke rongga mulut
tidak diperlukan. Intubasi orotrakeal dapat dilakukan secara langsung atau dengan
bantuan jangkauan fiberoptik. Dalam sebagian besar kasus, digunakan
laringoskop Macintosh yang melengkung kaku untuk memfasilitasi intubasi.

Sebelum memulai intubasi. pasien seharusnya diposisikan dengan leher sedikit

tertekuk di dada dan kepala sedikit terangkat di leher. Pasien harus preoksigenasi
dengan memberikan O2 melalui sungkup. Faring dan dan rongga mulut harus
benar-benar disedot semuanya. Seorang dokter tangan kanan berdiri di kepala
dari tempat tidur, dan memegang laringoskop MacIntosh di tangan kiri. Tangan
kanan dengan lembut membuka mulut, hati-hati jangan sampai menusuk bibir
pada gigi, dan ke tangan kiri memasukkan laringoskop ke sisi kanan mulut,
menggeser lidah ke kiri dan ujungnya lanjutkan ke valekula. Laring diangkat ke
anterior untuk mengekspos glotis. Pipa ET dipegang di tangan kanan, maju ke dan
melalui glotis. Tekanan pada tulang rawan cricoid dapat digunakan untuk
memfasilitasi intubasi dalam suatu posisi laring anterior dan memiliki keuntungan
tambahan mengurangi risiko aspirasi dengan menutup pembukaan ke esofagus.
Setelah intubasi, udara dipastikan masuk ke kedua paru-paru & dan pipa difiksasi
dengan plester.
Dalam kasus-kasus sulit di mana beberapa upaya intubasi gagal, pendekatan
berbeda harus dipertimbangkan Ini mungkin termasuk menggunakan alat bantu
intubasi seperti GlideScope. Atau beralih ke teknik lain selain: seperti intubasi
bronkoskop serat optik fleksibel.
Pada pasien dengan pembukaan mulut terbatas, atau jalan napas sempit dari alasan
apa pun. intubasi bronkoskop serat optik fleksibel (Gbr. 64.3) lebih memberikan
visualisasi glottis langsung dan menambah keamanan. Teknik ini adalah salah satu
dasar untuk pengelolaan jalan napas yang sulit. Kenyamanan pasien meningkat
pesat dengan anestesi topikal yang baik pada rongga mulut dan faring dan
penambahan blok nervus laringeus superior. Penggunaan suatu guedel oral
mencegah gigitan pada pipa ET dan bronkoskop. Intubasi serat optik fleksibel
sangat berguna dalam kasus-kasus edema laring, infeksi ruang leher dalam, laring
papillomatosis, dan neoplasma lainnya.

Gambar 64.3 A. Intubasi Orotrakeal serat Optik

B. Intubasi Nasotrakeal serat optik

Intubasi Nasotrakeal
Intubasi nasotrakeal adalah cara lain untuk melindungi jalan napas. Sangat
berguna dan menyediakan akses tanpa hambatan untuk prosedur besar onkologi
kepala dan leher yang melibatkan rongga mulut dan orofaring. Mungkin juga
dapat digunakan ketika intubasi orotrakeal tidak memungkinkan atau
kontraindikasi. Intubasi nasotrakeal paling baik digunakan untuk perlindungan
jalan nafas jangka pendek karena insiden tinggi sinusitis, otitis media serosa ,
otitis media akut, dan risiko nekrosis alar berhubungan dengan penggunaan pipa
ET ini lebih lama. Ini merupakan kontraindikasi pada pasien dengan fraktur wajah
medial yang melibatkan dasar cribriformis atau fovea ethmoidalis karena risiko
masuk otak.
Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan secara langsung, atau dengan penggunaan
laringoskopi yang kaku atau fleksibel. Teknik mundur juga dijelaskan tetapi
bukan cakupan bagian ini.
Pada pasien yang sadar, intubasi nasotrakeal lebih baik ditoleransi daripada
intubasi orotrakeal. Persiapan yang memadai pasien adalah investasi yang baik
dalam waktu dan akan memastikan prosedur yang lancar. Melihat hidung dengan
spekulum hidung akan membantu mengidentifikasi septum deviasi atau kelainan
anatomi lain yang dapat mengganggu intubasi. Anestesi topikal dan
vasokonstriksi yang baik dapat dicapai dengan mengemas hidung dengan kapas
yang lidokain dan dekongestan. Atau, semprotan topikal dapat digunakan.
Anestesi topikal faring dapat diperoleh dengan menggunakan lidokain
dengan berkumur atau dengan nebulasi. Blok nervus laringeus superior juga bisa
menjadi tambahan yang membantu. Dengan anestesi topikal yang bagus dan
vasokonstriksi, kavum nasi bisa dilebarkan dengan trumpet hidung. Idealnya pipa
harus dihangatkan sebelum digunakan untuk membuatnya lebih lentur. Pipa
nasotrakeal yang dihangatkan dan dilumasi dimasukkan ke dalam kavum nasi dan
terus ke faring. Pada titik ini, laringoskop intubasi di tangan kiri ditempatkan di
sisi kanan rongga mulut dan lanjut ke vallecula. Ujung pipa nasotrakeal terlihat di
dinding posterior faring, digenggam dengan forceps Magill dipegang di tangan
kanan, dan terus melalui celah suara. Masuknya udara yang baik ke kedua paru-
paru dipastikan, dan pipa difiksasi.
Ketika intubasi yang sulit diantisipasi, fiberoptik intubasi nasotrakeal (Gbr. 64.3)
adalah pilihan yang baik. Ini adalah teknik yang sangat penting dan sukses pada
pasien dengan jalan nafas yang sulit. Secara khusus, seharusnya dipertimbangkan
pada pasien dengan mobilitas leher terbatas, pembukaan mulut terbatas, dan ruang
tiromental pendek. Intubasi pasien yang telah menjalani radioterapi atau
pembedahan kepala dan leher sebelumnya bisa sangat sulit. Dalam kasus ini,
intubasi nasotrakeal fiberoptic kemungkinan akan berhasil, dan sangat menarik
karena dapat dilakukan pada pasien yang sadar dan pernapasan spontan. Hidung
dan saluran napas bagian atas disiapkan dengan anestesi topikal seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Pipa nasotrakeal diulir di atas bronkoskop serat optik.
Pipa ET no 7 adalah pipa ukuran terkecil yang akan mengakomodasi bronkoskop
dewasa. Bronkoskop pediatrik harus digunakan dengan pipa ET no 6 atau 6,5.
Bronkoskop dimasukkan ke dalam hidung dan maju melalui glotis. Pipa
nasotrakeal kemudian mengikuti bronkoskop ke bawah glotis dan masuk ke
trakea.
Intubasi nasotrakeal buta adalah teknik penyelamatan yang jarang digunakan
dimana memajukan pipa dengan bantuan laringoskop atau saat intubasi fiberoptik
atau intubasi orotrakeal tidak dimungkinkan. Pasien harus bernafas secara
spontan. Anestesi topikal digunakan sebanyak situasi memungkinkan. Pipa
dimasukkan melalui hidung dan terus ke hipofaring, dengan operator
mendengarkan suara nafas saat pipa mendekati celah pita suara. Pipa dimajukan
melalui glottis bersamaan dengan inspirasi berikutnya dimulai. Entri udara
diverifikasi, dan pipa dipastikan aman. Ujungnya untuk memfasilitasi melewati
glotis termasuk tekanan eksternal pada leher dan penggunaan stilet melalui pipa
ET setelah melewati nasofaring. Harus ditekankan bahwa teknik ini sulit,
membutuhkan keterampilan dan pengalaman. dan dengan tingkat komplikasi lebih
tinggi daripada teknik lainnya.

Bantuan Intubasi pada Jalan nafas yang Sulit

Dalam kasus sulit di mana beberapa upaya intubasi pertama gagal, pendekatan
yang berbeda harus dipertimbangkan. Termasuk menggunakan alat bantu intubasi
(Tabel 64.6) seperti GlideScope, atau beralih ke teknik yang berbeda, seperti
intubasi melalui bronkoskop serat optik fleksibel. Berulang kali mencoba
melakukan intubasi secara orotracheal setelah beberapa kali usaha yang gagal
dapat menyebabkan edema jalan nafas, trauma, dan perdarahan, membuat
visualisasi dan ventilasi oleh cara apa pun sulit. Yang biasanya intubasi rutin
menjadi keadaan darurat yang berpotensi mengancam jiwa. Instrumen intubasi
yang paling sering digunakan adalah Laringoskop Macintosh (Gbr. 64.4) dengan
bilah melengkung. Laringoskop ini dalam desain aslinya, dimaksudkan untuk
dipegang di tangan kiri. Gambar cermin dari bilah lengkung Macintosh
dapat untuk digunakan oleh operator kidal, tangan kanan meninggalkan tangan
dominan untuk intubasi. Bilah lengkung MacIntosh dimasukkan ke sisi kiri mulut
dan mungkin juga digunakan pada pasien dengan kelainan wajah sisi kanan atau
cedera. Laringoskop Inggris Macintosh telah menjadi instrumen yang disukai di
banyak tempat, karena kurva kontinu di sepanjang seluruh bilah, dan ekstensi
distal daerah vertikal dan pinggir. Dapat dipertimbangkan bersama, modifikasi ini
memberikan gambaran glotis yang lebih baik dalam banyak kasus. Sejumlah yang
sangat besar bilah lengkung yang dimodifikasi secara halus, dengan tujuan
spesifik juga telah dikembangkan (11).

 Intubasi melalui bronkoskop serat optik

 Penggunaan stylet atau stylet yang menyala
 Penggunaan GlideScope
 Pisau laringoskop lurus
 Laringoskop dengan serat optic
Tabel 64.6 Bantuan Intubasi pada Jalan Nafas yang Sulit
 Gambar 64.4 A. Bilah melengkung MacIntosh B. Bilah Lurus Miller

Berbagai jenis bilah lurus yang mengesankan juga ada. Salah satu yang paling
awal dan masih paling sering digunakan adalah bilah Laringoskop Miller (Gbr.
64.4). Bilahnya lurus, dengan kurva bertahap 5 em dari ujung sempitnya, dan
peningkatan vertikal lebih kecil dibandingkan dengan bilah Macintosh. Bilah
lurus dimaksudkan untuk menekan dan mengangkat epiglotis, berbeda dengan
bilah lengkung. Bilah lurus terutama bermanfaat pada pasien dengan pembukaan
mulut terbatas seperti pada kasus riwayat operasi atau radiasi leher sebelumnya.
Pada situasi ini, bilah lebih ramping lebih mudah pas di antara
gigi, dan puncak ujung melengkung memungkinkan visualisasi dari inlet laring.
Karena ruang untuk bermanuver pada pipa ET terbatas dengan bilah jenis ini.
dianjurkan menggunakan stylet (11).
Sejumlah stylet tersedia untuk memfasilitasi intubasi. Yaitu alat yang panjang,
tipis, dan lunak yang dimasukkan ke dalam pipa ET dan bengkok atau disesuaikan
dengan bentuk dan kelengkungan yang diinginkan. Mungkin sepenuhnya di dalam
atau lebih panjang dari pipa ET. Beberapa bahkan memiliki cahaya kecil di ujung
distalnya. Kelengkungan pipa ET yang dibuat oleh stylet sangat membantu saat
laring terletak pada posisi anterior.
Kadang kegagalan laringoskopi langsung untuk memberikan gambaran yang
memadai untuk intubasi trakea pada jalan napas yang sulit menyebabkan
pengembangan perangkat alternatif seperti stylet yang memiliki cahaya dan
sejumlah laringoskopi serat optik tidak langsung, seperti scope fiber. Scope
Bullard, Scope Upsher. dan WuScope. Diskusi rinci tentang setiap perangkat ini
berada di luar cakupan bab ini. Meskipun perangkat ini bisa menjadi alternatif
yang efektif untuk laringoskopi langsung, masing-masing memiliki keterbatasan
tertentu, dan tidak ada dari mereka efektif dalam semua keadaan. Satu yang
penting Keterbatasan yang umumnya dikaitkan dengan perangkat ini adalah lensa
yang berembun.
Pengenalan teknologi digital telah mengarah pada pengembangan beberapa
laringoskop video yang dirancang untuk memfasilitasi intubasi trakea. GlideScope
muncul pada tahun 1991 sebagai perangkat serupa yang pertama. The GlideScope
menggabungkan kamera digital resolusi tinggi yang terhubung dengan kabel
video ke monitor cahaya kristal beresolusi tinggi (Gbr. 64.5). Tingkat kesuksesan
yang tinggi dalam intubasi jalan nafas yang sulit dengan GlideScope hasil dari:
lima fitur khusus. (a) Sudut tajam 60 derajat pada bilah mengurangi kebutuhan
akan pemindahan lidah bagian depan, sehingga meningkatkan gambaran glotis.
(B) Alih-alih berada di ujung bilah, kamera digital CMOS APS terletak pada titik
angulasi bilah. memberikan tampilan yang lebih baik di depan kamera. (c) Posisi
kamera video yang tersembunyi melindunginya dari darah dan sekresi yang
mungkin menghalangi pandangan. (D) Kamera video memiliki sudut pandang
yang relatif lebar 50 derajat. (e)Lensa yang telah dipanaskan yang tidak tergabung
membantu mencegah pengembunan lensa. Bilah GlideScope diperkenalkan
sebagai bilah MacIntosh dan maju melalui orofaring dengan operator melihat
prosedur pada monitor. Ketika tampilan optimal tercapai, tabung ET dimasukkan
dan dipandu ke laring. dengan bantuan gambar dari monitor. Penggunaan bilah
stylet 60 derajat membantu mengakses ke pembukaan glotis.

Gambar 64.5 glidescope dengan kamera digital tersembunyi dan monitor cahaya
kristal
GlideScope telah terbukti meningkatkan visualisasi laring dibandingkan dengan
laringoskopi langsung dengan tingkat kesuksesan intubasi pada jalan napas
normal, setelah gagal laringoskopi langsung, dan pada jalan nafas yang diprediksi
sulit (12). Dalam situasi berikutnya, keberhasilan GlideScope sekitar 92% pada
percobaan pertama dan meningkat menjadi 96% hingga 100% setelah lebih dari
satu percobaan. Sebaliknya, peningkatan percobaan laringoskopi dikaitkan dengan
peningkatan morbiditas. Prediksi kegagalan paling penting dengan GlideScope
termasuk jarak tiromental kurang dari 6 em dan anatomi leher abnormal seperti
massa leher atau riwayat iradiasi sebelumnya. Prediksi paling penting kegagalan
untuk laringoskop langsung mencakup kombinasi dari skor Mallampati yang
tinggi dan berkurangnya jarak romental serta anatomi leher abnormal (12).
Menunjukkan pentingnya penilaian pra operasi pasien yang cermat. dan diskusi
antara ahli anestesi dan ahli bedah untuk rencana terbaik termasuk teknik
alternatif seperti intubasi serat optik fleksibel.
Singkatnya, terdapat banyak alat bantu yang terus berkembang
bagi perangkat intubasi untuk manajemen jalan napas sulit. Meskipun masing
masing memiliki tempat dan kegunaan, itu harus ditekankan bahwa fiberoptik
orotrakeal atau nasotrakeal intubasi tetap menjadi dasar dalam manajemen
pasien dengan jalan nafas yang sulit.

Pipa Hunsaker dan Ventilasi Jet pada Bedah Mikrolaring

Pembedahan mikrolaring melibatkan pembagian jalan napas. Sebuah
keseimbangan harus dicapai antara kontrol jalan napas dan ventilasi dan perlunya
visualisasi dan paparan laring yang memadai.
Pada tahun 1967, Sandera memperkenalkan ventilasi jet untuk digunakan selama
bronkoskopi kaku(13). Pada 1970-an, konsepnya diadaptasi untuk digunakan
dalam bedah mikrolaring sebagai alat untuk menyediakan ventilasi yang memadai
dan memaksimalkan pemaparan. Tekniknya melibatkan penentuan posisi dan
penempatan laringoskop untuk mengekspos glotis. Sebuah kanula injektor,
diikatkan ke laringoskop, memungkinkan penghantaran udara pada tekanan tinggi
dari atas pita suara. Menghembuskan nafas kegiatan pasif, butuh jalan nafas yang
tidak tersumbat. Teknik ini menawarkan paparan laring yang terbaik
pada kontrol jalan nafas. Teknologi ini telah dimodifikasi lebih lanjut untuk
ventilasi jet supraglotis, subglotis, dan transtrakeal.
 Bisa digunakan dengan stilet
 Paparan baik
 Aman dari laser
 Serbaguna
Tabel 64.7 keuntungan pipa Hunsaker pada bedah mikrolaring

Beberapa tabung telah dikembangkan untuk ventilasi subglotis, tetapi

penggunaannya dibatasi oleh masalah seperti ketidakselarasan, ventilasi tidak
memadai, ketidakmampuan untuk memantau tekanan jalan nafas, dan risiko api
pada jalan nafas pada penggunaan laser.
Pada tahun 1994, Hunsaker memperkenalkan pipa tahan laser subglotis khusus
yang dirancang khusus untuk operasi mikrolaring (14). Tekanan jalan nafas dan
volume tidal C02 bisa jadi dimonitor melalui tabung yang dilampirkan ke
ventilator jet.
Pipa Mon-Jet Hunsaker menawarkan visualisasi laring yang luar biasa
dan keamanan anestesi. Sangat fleksibel dan dapat digunakan pada pasien dengan
komorbiditas, obesitas, dan jalan nafas yang sulit (tabel 64.7). Memberikan
paparan laring yang luar biasa untuk berbagai prosedur endolaring menggunakan
laser, sengatan dingin, atau mikrodebrider (15, 16). Saat digunakan dengan laser,
penting untuk menjaga konsentrasi oksigen sesuai dengan udara ruangan untuk
mencegah terbakarnya jalan nafas. Selain itu, posisi subglotis meminimalkan
gerakan pita suara selama pembedahan.
Panjang pipa 35,5 cm dengan diameter dalam 2,7 mm dan diameter luar 4,3 mm.
Karena terbuat bahan fluoroplastik yang tidak mudah terbakar, aman digunakan
dengan laser. Stylet logam menambah kekakuan pada pipa sehingga memfasilitasi
intubasi. Kantong hijau di ujung tabung membantu memusatkan tabung di dalam
trakea, dan mencegah agar ujung jet tidak langsung kontak dengan mukosa (Gbr.
64.6). Ada port 1-mm untuk memonitor tekanan jalan nafas dan end-tidal C02
yang membuka 3,2 cm di atas port jet.

Gambar 64.6 Pipa Hunsaker. Dengan kantong hijau dan stilet logam

Teknik intubasi ini sama dengan teknik intubasi orotrakeal dengan laringoskop
MacIntosh. Sekali pada posisi yang tepat. port jet dan port pemantauan tabung
melekat pada ventilator jet. Ventilator jet otomatis lebih disukai karena otomatis
mati jika jalan tekanan nafas melebihi batas yang telah ditentukan. Pipa harus
diamankan di sudut mulut dan didukung untuk menghindari kekusutan. Ketika
laringoskop tidak pada posisi atau mulut pasien tertutup, jalan napas oral harus
digunakan untuk memungkinkan ekspirasi pasif.
 Hipoksia dan / atau hiperkarbia
 Perdarahan pada trakea karena pembedahan
  Barotrauma
Tabel 64.8 Komplikasi Ventilasi Jet dengan Pipa Hunsaker

Komplikasi dari teknik ini (Tabel 64.8) terlihat dalam kurang dari 2% kasus dan
sebagian besar terdiri dari hipoksia dan / atau hypercarbia dan jarang terjadi
perdarahan pada trakea karena pembedahan. Dalam semua kasus ini, Hunsaker
mungkin ditukar dengan pipa ET yang aman dengan laser. Pengamanan yang
tepat itu penting untuk menghindari kerutan. Barotrauma bisa dicegah dengan
ventilator jet otomatis (16).

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal Mask Airway (LMA) dikembangkan tahun 1980-an oleh Dr. Archie
Brain sebagai perangkat jalan napas supraglotis yang dapat digunakan sebagai
alternatif untuk (a)intubasi ET yang lebih invasif atau (b) ventilasi mask wajah
yang sulit untuk dikontrol. LMA terdiri dari masker balon yang melekat pada
tabung yang keluar ke mulut dan bisa terhubung ke ventilator (Gbr. 64. 7). Kontur
masker jaringan periglotis saat menempati ruang hipofaring. Setelah
mengembang, mengunci di atas glotis berbeda dengan pipa ET, yang mengunci di
trakea. Membutuhkan beberapa pelatihan, tetapi relatif mudah dimasukkan. bisa
digunakan secara buta tanpa instrumen tambahan, dan dengan komplikasi yang
jarang. Keterbatasan yang penting adalah LMA tidak melindungi terhadap isi
perut dan aspirasi. Banyak modifikasi perangkat asli telah muncul untuk
beradaptasi dengan situasi klinis tertentu dan perluas indikasi menggunakan
LMA, atau salah satunya modifikasi, dapat digunakan dalam situasi berikut: (a)
sebagai saluran udara atau alat ventilasi rutin, (b) dalam keadaan darurat
dengan skenario kasus “tidak bisa diintubasi, tidak bisa ventilasi” dan (c) dengan
Fastrach LMA yang dimodifikasi, sebagai saluran untuk Intubasi ET (17).

Gambar 64.7 LMA klasik

Perangkat asli, LMA Klasik, "berguna untuk kasus nonotolaringologi yang
pendek dan elektif, membutuhkan anestesi umum dalam posisi terlentang. Karena
endoskopi serat optik dapat dengan mudah dilewatkan melalui LMA, ia
berguna dalam otolaringologi untuk evaluasi diagnosis laring dan selama
trakeotomi perkutan. LMA Klasik juga telah terbukti sangat berguna dalam
keadaan darurat atau manajemen non-darurat pasien dengan kesulitan saluran
udara. Contohnya termasuk pasien dengan yang berikut ini kondisi: (a) imobilitas
atau ketidakstabilan tulang belakang, (B) resiko obesitas, (c) mikrognatia; (D)
sindrom bawaan seperti Treacher-Collins, Pierre-Robin, dan Down sindroma; dan
(e) intubasi gagal tak terduga dengan ventilasi masker wajah yang sulit (Tabel
64.9). Memang, IMA telah dimasukkan ke dalam Panduan Praktek untuk
Manajemen Jalan Nafas yang Sulit "oleh American Society of Anesthesia (ASA)
bagian tugas pada Manajemen jalan nafas yang sulit (17).
Versi yang dimodifikasi. Intubasi LMA Fastrach diperkenalkan pada tahun 1997
dan dimaksudkan untuk memfasilitasi intubasi buta atau intubasi ET yang
dipandu serat optik pada saluran nafas yang sulit seperti cedera Cspine, di mana
posisi kepala harus tetap ada netral (18). Terdiri dari baja stainless 13 mm
berongga tabung terhubung secara distal ke LMA. Pegangan membantu untuk
penyisipan dan penempatan. Setelah itu diposisikan, tabung ET khusus dapat
ditingkatkan melalui lumen ke dalam trakea baik secara buta atau dengan
bronkoskop serat optik. LMA Fastrach yang diintubasi adalah yang dikenal baik
sebagai perangkat penyelamat jalan napas yang sulit. C-Trach menampilkan
modifikasi tambahan dengan kamera terintegrasi ke dalam LMA, memungkinkan
operator untuk memvisualisasikan masuknya Tabung ET ke glotis (18).

 Kurang invasif daripada ETT

 Dapat digunakan secara buta tanpa aksesoris
 Dapat digunakan dengan serat optik: Scope
 Berguna di jalan napas berbeda. Misalnya, ketidakstabilan Cspine,
obesitas, micrognathia
 Berguna dalam keadaan darurat. Misalnya, gagal intubasi
 Sedikit komplikasi
Tabel 64.9 Keuntungan LMA
 Gambar 64.8 Mask and rescucitation bag

Ventilasi Noninvasif
Pendekatan ini bergantung pada penggunaan masker yang pas menutupi hidung
dan mulut, bersama dengan bag resusitasi yang mengembang sendiri (Gbr. 64.8).
Mengunci dengan tepat di antara masker dan wajah pasien diperlukan ventilasi
yang mencukupi. Bisa tidak mungkin pada pasien dengan trauma wajah atau
kelainan bentuk wajah yang parah. Pada pasien obesitas atau mereka yang
memiliki anatomi yang sulit, penggunaan jalan nafas nasofaring dan orofaring
dapat membantu. Meski bermanfaat sebagai solusi sementara sebelum
perlindungan definitif jalan napas, teknik bag dan masker tidak memberikan
perlindungan dari aspirasi, dan memelihara penguncian yang memadai dengan
cepat melelahkan bagi operator.

Komplikasi Intubasi
Banyak jika tidak sebagian besar komplikasi dapat dicegah dengan perencanaan
hati-hati, pemilihan teknik intubasi yang tepat, dan memperhatikan detail teknis.
Tidak mengherankan, komplikasi jauh lebih sering terjadi setelah intubasi sulit
atau traumatis (Tabel 64.10). Trauma hidung dapat terjadi selama intubasi
nasotrakeal dengan kemungkinan cedera pada mukosa, septum, konka, dan
kelenjar gondok. Pipa nasotrakeal disimpan in situ pasca operasi meningkatkan
risiko cedera hidung, sinusitis, dan otitis media. Gejala sisa jangka panjang
termasuk sinekia hidung serta jaringan parut dan distorsi ujung hidung dan / atau
ala. Meskipun beberapa epistaksis umum dengan nasotrakeal intubasi, biasanya
terbatas. Trauma hidung bisa diminimalkan dengan dekongestan hidung
maksimal, menggunakan terompet hidung untuk dilatasi, dan pemanasan serta
pelumas pipa nasotrakeal.
  Cidera bibir
• Cidera gigi
• Trauma hidung (intubasi nasotrakeal)
• Cidera mukosa
• Makroglosia
• Laryngeal/ trachealtrauma
• Intubasi bronkial
• Intubasi esofagus
• Penampilan perforasi sinus E5ophagealfpharyngeaVpy
• Intubasi intrakranial
• Edema paru
• Barotrauma (dengan ventilasi jet)
• Obstruksi jalan napas
• Cedera saraf
• Cidera tulang belakang leher
• Luka kornea

Tabel. 64.10 KOMPLIKASI INTUBASI

Trauma bibir biasanya terjadi pada bibir kanan atas sebagai hasil kelalaian
laringoskopi selama intubasi. Ini biasanya sembuh sendiri dan hanya
membutuhkan cara-cara nyaman.
Cedera gigi terjadi pada sekitar 1 dari 4.500 kasus dan biasanya melibatkan gigi
seri tengah maksila. Ini cedera paling sering terjadi pada anak kecil, pada pasien
dengan penyakit periodontal yang sudah ada sebelumnya, dan dalam kasus di
mana intubasi sulit. Seharusnya gigi yang terkelupas atau retak diletakkan dan
dicabut untuk mencegah aspirasi gigi.
Macroglossia atau pembengkakan lidah yang masif dilaporkan telah terjadi dan
diduga akibat vena dan limfatik obstruksi lidah. Ini terkait dengan prosedur yang
lama dan kompresi lidah berkepanjangan oleh pipa ET. Lebih jarang, ini dapat
dilihat dengan angiotensin converting enzim. Dalam kasus ekstrem, jalan napas
mungkin perlu untuk diamankan dengan trompet hidung panjang atau pipa
nasotrakeal.
Cidera mukosa pada semua area rongga mulut dan faring mungkin dan dapat
terjadi dari laringoskop, oral saluran napas, pipa ET atau perangkat lain yang
digunakan. Sampai 40% pasien mengeluh sakit tenggorokan setelah intubasi,
dengan jumlah yang lebih besar dalam kasus trauma intubasi. Untungnya,
sebagian besar gejala sembuh dalam 24 hingga 48 jam.
Trauma laring akibat intubasi dapat terjadi hingga 6% kasus dan kemungkinan
besar pada intubasi traumatis. Cedera mungkin termasuk laserasi pita suara atau
hematoma, dislokasi atau subluksasi arytenoid, paralisis plika vokalis, dan
granuloma. Penggunaan tabung besar terutama pada sebagian wanita,
menyebabkan ulserasi jaringan laring posterior dan meningkatkan risiko stenosis
glotis posterior. Risiko ini bahkan lebih besar pada pasien yang gelisah dengan
pipa nasogaster dan reflux gastroesofagus.
Trauma trakea mungkin terkait dengan beberapa faktor. Pengembangan balon
yang berlebihan yang melebihi tekanan perfusi kapiler menyebabkan hipoksia
jaringan lokal, nekrosis, dan bahkan sembuh akhirnya dengan malacia atau
stenosis. Penggunaan pipa ET besar, terutama pada wanita, juga dapat
menyebabkan stenosis. Intubasi stylet, pertukaran pipa, dan malposisi pipa juga
bisa mengakibatkan cedera trakea. Pada anak kecil, edema dalam daerah subglotis
setelah ekstubasi meningkatkan resistensi jalan napas dan dapat menyebabkan
gejala seperti croup.
Intubasi bronkial, terutama dari cabang utama bronkus kanan, relatif umum dan
dapat bermanifestasi sebagai tidak adanya suara nafas di sisi kiri dan asimetris
ekspansi dada. Ini bahkan lebih umum pada anak-anak dan mungkin tidak
terdeteksi sampai hipoksia, atelektasis, atau bahkan edema paru semakin
memperumit situasi.
Intubasi esofagus yang tidak disengaja tidak jarang terjadi, dan, asalkan diketahui,
dapat dengan cepat diperbaiki tanpa efek samping seperti hipoksia. Preoksigenasi
sebelum intubasi memberikan "dasar keselamatan” 6 sampai 9 menit sebelum
hipoksemia terjadi. Kehadiran endtidal CO2 sangat penting dalam
mengkonfirmasi penempatan pipa ET.
Perforasi esofagus, faring, dan sinus pyriform mungkin terjadi, sebagian pada
intubasi sulit. Merupakan komplikasi serius yang dapat berkembang ke abses
leher, emfisema subkutan, pneumotoraks. mediastinitis, sepsis, dan kematian.
Penemuan dini dan pengobatan penting karena mortalitas yang terkait dengan
mediastinitis setidaknya 50%.
Intubasi intrakranial adalah komplikasi yang jarang terjadi tetapi merupakan
bencana yang biasanya hasil dari upaya nasotracheal intubasi dengan adanya
fraktur dasar tengkorak atau trauma wajah.
Edema paru dapat terjadi setelah pembukaan mendadak obstruksi jalan napas
kronis. Mungkin terjadi dalam operasi ruang (OR), atau lebih baru di ruang
pemulihan setelah ekstubasi. Hipoksia, kesulitan ventilasi pasien,. Dan cairan
berbusa merah muda dalam pipa ET harus menimbulkan kecurigaan tentang
penyebabnya. Diagnosis dikonfirmasi dengan rontgen thorax. Perawatan biasanya
terdiri dari ventilasi mekanis dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) dan
diuretik.
Barotrauma biasanya dikaitkan dengan teknik ventilasi jet seperti yang digunakan
dalam operasi mikrolaring. Insuflasi aliran tinggi melalui kateter distal ke
glotisndapat menyebabkan perjalanan udara ke jaringan peribronkial. Tanpa
disadari, situasinya dapat berkembang menjadi pneumomediastinum atau tension
pneumothorax. Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, penggunaan pipa
Hunsaker dengan ventilator jet otomatis sangat membantu dalam meminimalkan
risiko cedera ini.
Obstruksi jalan nafas dapat terjadi dari oklusi pada pipa oleh darah atau sekret.
Penyebab potensial lainnya termasuk kerutan pada pipa atau, lebih jarang, herniasi
manset di ujung pipa. Pipa juga bisa copot atau terputus, terutama ketika
disembunyikan di bawah tirai bedah. Deteksi awal adalah kunci dalam
memperbaiki masalah dan mencegah efek buruk.
Cidera saraf biasanya disebabkan oleh tekanan dan mungkin melibatkan nervus
lingualis, nervus hipoglosus, nervus laringeus rekuren, dan cabang internal dari
nervus laringeus superio. Untungnya, sebagian besar bersifat sementara dan
sembuh sendiri. Kasus hiposmia transien yang jarang terjadi dilaporkan mengikuti
intubasi nasotrakeal.
Cedera tulang belakang leher biasanya hasil dari manipulasi leher dan kekuatan
yang berlebihan dalam upaya untuk mengintubasi pasien dengan penyakit yang
sudah ada sebelumnya seperti ankylosing spondylitis dan radang sendi. Pada
pasien dengan fraktur C-spine, imobilisasi yang tidak adekuat sebelum intubasi
dapat memperberat atau memperburuk cedera. Intubasi serat optik sering
merupakan pilihan yang lebih aman pada orang-orang ini.
Luka kornea adalah cedera yang relatif umum terkait dengan anestesi umum.
Mungkin karena masker atau benda lain yang bergesekan dengan mata atau dari
mata yang dibiarkan sebagian terbuka selama anestesi. Ahli mata harus
dikonsultasikan untuk lecet. Perawatan biasanya terdiri salep antibiotik dengan
penutup mata. Cidera ini dapat dicegah dengan menutup tutup dan menerapkan
eyepads, khususnya selama operasi kepala dan leher.

TRAKEOTOMI
Pendahuluan (Sejarah)
Kata "trakeotomi" berasal dari kata-kata Yunani "tracheia arteria," yang berarti
"arteri kasar." dan "tome," artinya "memotong." Kata "trakeostomi" berasal kata
Yunani yang mengakhiri "stoma," yang berarti berakhir dengan sebuah
pembukaan atau mulut. "Meskipun secara tegas, “trakeostomi” harus digunakan
saat pembukaan permanen dimaksudkan, saat ini kedua istilah tersebut digunakan
agak longgar dan secara bergantian (19).
Trakeotomi memiliki sejarah panjang dan penuh warna. Pertama rujukan pada
prosedur dapat ditemukan dalam buku pengobatan Hindu, Rig Veda, bertanggal
sekitar 2000 SM. Alexander Agung dilaporkan melakukan trakeotomi pada abad
keempat SM ketika dia "Menusuk trakea seorang prajurit dengan ujung pedang
miliknya ketika dia melihat seorang pria tersedak tulang dan bersarang
ditenggoroknya "(20). Antonio Musa Brasavola dipercaya sebagai yang pertama
kali berhasil, ketika ia mendokumentasikan penyelamatan kehidupan seorang
pasien yang hampir mati karena “abses di pipa tenggorok” pada tahun 1546.
Karya pertama dikhususkan hanya untuk trakeotomi terdiri dari buku 108 halaman
yang ditulis dan diterbitkan pada 1620 oleh Nicholas Habicot dari Paris. Di
dalamnya, dia menggambarkan empat trakeotomi yang sukses, salah satunya
melibatkan seorang anak lelaki berusia 14 tahun yang sengaja menelan sekantong
koin emas untuk mencegah pencurian mereka. Tas itu menjadi bersarang di
kerongkongannya, menghasilkan obstruksi jalan napas bagian atas. Habicot
mengatasi obstruksi dengan melakukan trakeotomi. dan kemudian memanipulasi
bolus koin, memfasilitasi turun ke esofagusnya. Bocah itu pulih, dan beberapa
hari kemudian koin itu diambil dari rektum. Terlepas dari kisah sukses ini,
trakeotomi tetap merupakan prosedur yang dihindari karena kecurigaan dan
ketakutan selama beberapa abad karena angka morbiditas dan kematian yang
sangat tinggi. Bersamaan dengan pemikiran ini, Fabricius ab Aquapendente
menulis: "Ahli bedah yang ketakutan di zaman kita belum berani melakukan
operasi ini dan saya juga tidak pernah melakukannya. Bahkan penyebutan operasi
ini menakutkan para ahli bedah; karenanya disebut skandal operasi. Pada 1799,
ketika Dr. Elisha Dick merekomendasikan trakeotomi dilakukan untuk pasien
dalam kesulitan saluran napas, dua rekannya secara vokal menentangnya, dan
pada bulan Desember 14, 1799, George Washington meninggal karena obstruksi
jalan nafas atas yang akut .
Hingga sampai abad ke-19 sikap terhadap trakeotomi mulai berubah secara
dramatis. Meskipun prosedur sebelumnya telah dijelaskan dalam anak-anak,
pertama pada tahun 1766 oleh Caron untuk mengeluarkan kacang yang bersarang
di jalan napas, dan kemudian pada tahun 1782 oleh Andree, deskripsi dari
trakeotomi yang menyelamatkan jiwa pada seorang anak pada tahun 1825 itu
tampaknya memiliki pengaruh luar biasa. Karena pada tahun itu, Bretonneau
menyelamatkan nyawa seorang gadis berusia 5 tahun bernama Elisabeth de
Puysergur yang menderita difteri dengan melakukan trakeotomi (19). Singkatnya
setelah itu, pada tahun 1833, Armand Trousseau menceritakan, Saya telah tampil
operasi di lebih dari 200 kasus dan saya miliki kepuasan seperempat dari operasi
ini berhasil.
Daftar indikasi untuk trakeotomi secara hati-hati diperluas untuk mencakup tidak
hanya obstruksi jalan napas atas dari croup dan difteri. tetapi juga itu akibat
trauma. TBC, atau sifilis. Selama awal abad ke-20. trakeotomi menemukan
indikasi baru yang singkat dalam pemberian anestesi umum. dan dulu disebut-
sebut sebagai satu-satunya cara untuk mengamankan jalan napas. Dengan
populernya penggunaan intubasi ET, bagaimanapun, trakeotomi pun berkurang.
Selama itu, hal-hal seperti teknik, komplikasi, morfologi pipa, penempatan
trakeostomi, dan anestesinya hangat diperdebatkan di literartur medis, dan ada
pandangan hampir sebanyak ahli bedah yang ada.
Karya Chevalier Jackson, pada tahun 1909 (22) yang akhirnya menghilangkan
aura ketakutan dan misteri yang sudah lama dikaitkan dengan trakeotomi. Hanya
saat itulah prosedur tegas ditetapkan sebagai alat yang berguna dalam
armamentarium ahli bedah. Jackson membuat standar teknik dan indikasi untuk
operasi, dan menunjukkan bahwa dengan memperhatikan beberapa kunci rincian
teknis, morbiditas dan mortalitas dari prosedur dapat dikurangi secara dramatis
agar dapat diterima. Dia menekankan pentingnya sayatan panjang, penghindaran
kartilago krikoid, pembelahan rutin isthmus tiroid, operasi lambat dan hati-hati,
penggunaan kanula yang tepat, dan perawatan pasca operasi yang teliti. Dan yang
terakhir, Jackson menulis bahwa perawatan setelah trakeotomi adalah menjaga
pipa dengan baik, baik pipa alami maupun buatan, bersih dari obstruksi. Udara
harus disalurkan tidak hanya ke trakea, tetapi juga ke dalam paru-paru, dan harus
menjadi tugas konstan seseorang yang tahu dengan melihat, merasakan, dan
mendengar bahwa udara sampai paru-paru. Saran Jackson, sebagian besar
berperan dalam mengurangi kematian trakeotomi hingga kurang dari 2% dan
mengurangi kejadian stenosis laring, khususnya pada anak-anak.

Indikasi Trakeotomi
Dalam kebanyakan kasus, intubasi ET digunakan untuk perlindungan jalan nafas
jangka pendek dan / atau ventilasi. Lebih dari setengah dari trakeostomi sekarang
dilakukan pada pasien yang kritis membutuhkan ventilasi mekanis yang lama.
Indikasi lain termasuk pencucian paru, sleep apnea, penyakit paru-paru kronis,
sindrom hipoventilasi primer alveolar (Kutukan Ondine), dan kondisi yang
membutuhkan ventilasi mekanik di rumah (23,24). Kebutuhan untuk membuat
operasi jalan nafas mungkin menjadi lebih penting pada obstruksi jalan nafas atas
karena trauma. neoplasma, infeksi ruang leher dalam, operasi. dan benda asing
(Tabel 64.11).
Tujuan utama dari trakeotomi adalah untuk mengamankan jalan nafas buatan.
Selama bertahun-tahun, indikasi untuk trakeostomi terus berubah secara paralel
dengan evolusi kedokteran. Indikasi utama trakeotomi saat ini untuk meliputi (a)
mengatasi obstruksi jalan napas atas (baik akut maupun kronis), (b) menyediakan
sarana untuk bantuan ventilasi mekanis , dan (c) memungkinkan membersihkan
saluran trakeobronkial yang efisien (Tabel 64.11). Keputusan untuk melakukan
trakeotomi harus dipertimbangkan dengan cermat, menimbang keuntungan dan
risiko relatif dari trakeotomi dibandingkan metode alternatif dalam memberikan
jalan nafas buatan. Faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan termasuk
fasilitas lembaga, keterampilan personil, fisiologi dan anatomi khusus jalan napas
dan pernapasan pasien, dan gangguan atau proses penyakit tertentu dan
kemungkinan lainnya(25).
Kapan pun memungkinkan, pasien dengan obstruksi jalan napas atas pada
awalnya harus dikelola dengan intubasi ET secara berurutan untuk menstabilkan
jalan napas dan kondisi umum pasien. Ekstubasi sering dimungkinkan ketika
kondisinya membaik. Contohnya termasuk manajemen epiglottitis akut pada
anak-anak atau orang dewasa, dan edema angioneurotik pada pangkal laring.
Pasien dengan obstruksi jalan nafas atas, dari trauma laryngotracheal atau
neoplasma aluran aerodigestif atas, pada awalnya dapat distabilkan dengan
intubasi ET tetapimungkin membutuhkan konversi ke trakeotomi. Pada anak-
anak trakeotomi mungkin diperlukan untuk melindungi jalan napas trakeotomi
kondisi seperti papilomatosis laring dan hemangioma subglotis.
 Ventilasi mekanik yang berkepanjangan
 Toilet paru-paru
 Obstruksi jalan napas atas, akut atau kronis
Tabel 64.11 Indikasi Trakeotomi

Trakeotomi sering diperlukan pada pasien dengan obstruksi jalan nafas atas
kronis. Contohnya termasuk pasien dengan anomali hidung dan craniofacial,
seperti penyakit Crouzon, encephaloceles nasal yang luas, sindrom Treacher-
Collins, stenosis subglotis, dan webs laring dan subglotis . Bayi prematur dengan
insufisiensi pernapasan yang membutuhkan ventilasi buatan untuk jangka waktu
lama beresiko iatrogenik laring atau stenosis subglotis dari manajemen jalan
napas kronis.
Pasien dengan gangguan sistem saraf pusat, stroke, konsumsi obat, atau gagal
napas, yang membutuhkan bantuan ventilasi lama harus segera mengganti
intubasi ET untuk trakeotomi untuk mengurangi risiko stenosis laring dan
komplikasi laring lainnya dari intubasi ET berkepanjangan.
Trakeotomi dapat membantu pasien yang membutuhkan pembersihan paru yang
berkelanjutan. Ini termasuk individu dengan penyakit paru obstruktif kronis,
sindrom gangguan pernapasan dewasa. dan luka yang luas di dada.

Teknik Bedah Jalan Napas

Krikotirotomi
Krikotirotomi sangat berguna saat intubasi tidak memungkinkan dan trakeotomi
tidak dapat dilakukan karena tidak ada tempat, trakea ada di bawah manubrium
(mis., kyphoscoliosis), atau ada massa besar seperti gondok yang mengaburkan
trakea. Kontraindikasi untuk krikotirotomi termasuk trauma laring dan transeksi
jalan napas. Seharusnya tidak dilakukan pada neonatus atau anak-anak karena
risiko tinggi cedera krikoid dan stenosis subglotis. Dalam prakteknya
krikotirotomi digunakan terutama oleh dokter ruang gawat darurat dan klinisi lain
dengan pengalaman jalan napas terbatas karena relatif sederhana dan cepat,
dengan sedikit jaringan antara kulit dan saluran napas. Sangat jarang digunakan
oleh ahli THT. Tujuan utamanya adalah untuk membuat jalan napas. Setelah
tercapai, konversi ke trakeotomi pada antara cincin trakea yang kedua dan ketiga
harus diambil dalam waktu 48 jam atau segera setelah pasien stabil untuk
menghindari stenosis subglottic .
Peralatan yang diperlukan termasuk pisau bedah no 15, hemostat, kait trakea atau
krikoid, dilator trakea ;. dan kanul trakea kecil seperti no. 4 atau paling tidak
kanul trakeostomi no 6 (Gbr. 64.9). Jika karena alasan apa pun kanul trakeotomi
tidak tersedia pipa ET pendek atau apa pun yang dapat dihubungkan ke masker
bag-valve sesuai.Kit untuk cricothyrotomy juga tersedia komersial (Gbr. 64.10).
Jika tulang belakang telah dibersihkan, pasien harus melakukannya diposisikan
dengan penghganjal bahu dan kepala hiperekstensi di leher. Cairan desinfektan
kulit hanya digunakan jika waktu mengizinkan. Anestesi lokal digunakan jika
pasien terjaga atau responsif; jika tidak. mungkin membuang-buang waktu yang
berharga. Berikutnya laring dipegang dan distabilkan di antara ibu jari dan jari
kedua dan ketiga dari tangan yang tidak dominan. Pisau bedah bilah15 digunakan
untuk membuat kulit vertikal menjadi 3 hingga 4 sayatan yang memanjang sedikit
melampauiselaput panjang cricothyroid. Sayatan diperdalam untuk diekspos
membran krikotiroid. Jika perlu, kait dipasang di bawah kartilago tiroid dengan
traksi ke atas untuk meningkatkan paparan. Setelah diidentifikasi, selaput itu
diinsisi horizontal lebih dekat ke perbatasan superior krikoid untuk menghindari
pembuluh krikotiroid dan plica vokalis (Gambar 64.11). Dilator trakea kemudian
digunakan untuk itu memperluas bukaan dan mengizinkan penyisipan kanul
trakea (Gbr. 64.12). Jika dilator trakea tidak tersedia, klem Kelly, hemostat, atau
nyamuk digunakan untuk tujuan yang sama. Setelah kanula trakea dimasukkan,
terpasang ke perangkat ventilator dan auskultasi dada untuk suara napas.Pipa
diamankan dengan jahitan dan / atau plester (26).
Tingkat komplikasi berkisar antara 9% hingga 40% dan bervariasi sesuai fungsi
anatomi pasien dan derajat kenyamanan dengan prosedur. Komplikasi yang paling
sering termasuk pendarahan dan penempatan tabung yang salah. Perdarahan
biasanya mudah dikelola dengan tekanan langsung, penggunaan bahan lokal
hemostatik seperti Gelfoam atau Surgicel, atau hanya dengan meredam dan
mengikat / menjahit yang mengenai pembuluh darah. Perpindahan pipa / salah
penempatan berpotensi komplikasi fatal. Suara jalan nafas harus diverifikasi di
waktu pemasangan pipa. Nanti, perpindahan pipa ke dalam jaringan lunak
pretracheal mungkin tidak diketahui sampai pasien hipoksia, tiba-tiba
membutuhkan venilasi tekanan tinggi, atau menyebabkan emfisema subkutan
masif. Kemungkinan besar terjadi pada pasien obesitas. Komplikasi lain termasuk
cedera pada nervus laringeus rekuren,, plica vokalis, dinding trakea posterior, dan
kartilago tiroid atau krikoid. Pneumotoraks dan pneumomediastinum biasanya
merupakan hasil dari barotrauma dari ventilasi. Komplikasi lanjut seperti disfagia,
disfonia, infeksi, dan stenosis subglotis terjadi pada hingga 50% pasien yang tidak
dikonversi menjadi trakeotomi tepat waktu(26).
Gambar 64.9 Peralatan yang dibutuhkan untuk krikotirotomi. Dari kiri Ke kanan:
pisau bedah no 15, hemostat, kait trakea atau krikoid, dilator trakea, dan kanus
kecil seperti kanul trakeotomi no 4 atau no 6

Gambar 64.10 Contoh kit komersial yang bisa untuk krikotirotomi; kiri ke kanan:
pisau bedah, jarum suntik dengan jarum no 18, kawat J, kateter jalan napas
dengan dilator
 Gambar 64.11 Krikotirotomi: Sebuah sayatan vertikal 3-4cm dibuat dari batas
bawah kartilago tiroid sampai bawah kartilago krikoid. Kemudian membran
krikotiroid diinsisi secara horizontal.

Trakeotomi Darurat
Trakeotomi darurat terbuka di samping tempat tidur diperlukan pada banyak
kejadian mengerikan sebagai alat untuk menyelamatkan jiwa, saat pilihan lain
seperti intubasi atau trakeotomi di kamar operasi tidak tersedia atau tidak
mungkin. Situasi yang melibatkan trauma wajah atau laring berat mungkin
membuat intubasi menjadi tidak cocok. bahkan berbahaya. Indikasi untuk keadaan
trakeotomi darurat samping tempat tidur jarang terjadi, dan termasuk henti jantung
atau tahanan kardiorespirasi yang akan datang sumbatan saluran napas. Karena
kematian akibat anoksia terjadi dalam 5 menit, trakeotomi darurat harus dilakukan
sangat cepat, namun aman, dalam persuiapan yang minimal.. Karena itu ahli
bedah harus fokus pada pembentukan jalan nafas. Tugas lain seperti membuat
akses intravena, pemberian obat-obatan, dan menempatkan masker oksigen harus
tersedia.
Setiap ruang gawat darurat harus memiliki persiapan, baki yang mudah didapat
dengan instrumen yang diperlukan untuk trakeotomi (Tabel 64.12). Harus
ditempatkan berikutnya dekat ahli bedah dan instrumen disusun dari urutan dekat-
ke-jauh: pisau bedah 15 pisau, apusan pada klem, retractor (jika ada),retractot
yang dapat difiksasi, nyamuk, hook cricoid, pisau bedah 11 pisau untuk
membuka trachea (opsional), 'Iousseau atau tracheal dilator dan dua ukuran kanul
trakeostomi (diperkirakan ukuran ideal dan satu ukuran lebih kecil) (Gbr. 64.13).
Seandainya tidak tersedia baki seperti itu , esensi kosong termasuk sebuah pisau,
nyamuk, dan pipa untuk saluran napas (kanul trakeostomi, pipa ET, dll.). Jika
memungkinkan, dokter lain harus membantu; jika tidak, perawat atau pasien
terdekat direkrut untuk membantu (27). Tidak boleh ada waktu yang terbuang
untuk persiapan formal dan menggantungkan atau memasang electrocauteiy jika
tidak terburu-buru.

 Tetap tenang dan fokus pada tugas di tangan

 Jangan buang waktu untuk persiapan, kauterisasi, atau tugas lain
 Peralatan minimum termasuk pisau bedah, nyamuk, dan kanul jalan napas
 Tetap di garis tengah
 Geser isthmus tiroid secara superior atau inferior, atau insisi
 Dalam kasus yang berbeda, temukan jalan napas dengan jarum 18-gauge pada
Jarum suntik 10 ml dan insisi secara vertikal di atas dan di bawah
 Gunakan ukuran tabung yang paling mudah masuk
 Pertahankan hemostasis setelah jalan napas terbentuk dengan aman

Tabel 64.12 Tips Teknis untuk trakeotomi darurat

Gambar 64.12 A; Krikotirotomi: hook trakea digunakan untuk menarik kartilago

tiroid ke arah superior dimana dilator Troussea dimasukkan tegak lurus ke trakea
dan dirotasikan ke inferior untuk memperluas pembukaan
 Gambar 64.12 (Sambungan) B. Kanul trakeostomi kecil dimasukkan

Gambar 64.13 Peralatan yang dibutuhkan untuk trakeotomi darurat. Dari kiri ke
kanan pisau bedah n0 15, klem swab, retraktor, retraktor terfiksasi, nyamuk, hook
krikoid, pisau bedah no 11, dilator trousseau atau trakea dilator, dan dua ukuran
kanul trakeostomi dengan balon.
Kecuali jika dikontraindikasikan, pasien diposisikan dengan gulungan bahu
darurat dan kepala diekstensuikan di leher. Operator yang tidak kidal harus berada
di kanan pasien, dan asisten di kiri pasien. Jika lingkar trakea 180 derajat teraba,
itu dipegang dan diangkat; kalau tidak, distabilkan antara ibu jari dan jari telunjuk
dan ketiga dari tangan.yang tidak beroperasi. Sayatan vertikal garis tengah melalui
kulit dan platysma dibuat dari tepat di bawah krikoid ke takik sternum. Asisten
kemudian memegang trakea antara ibu jari dan cincin: jari, meninggalkan telunjuk
dan jari tengah untuk melebarkan sayatan (Gbr. 64.14). Tangan bebas asisten
digunakan untuk spons atau tampon perdarahan. Operator kemudian mengiris
melalui garis tengah Raphe otot-otot pengikat dan meletakkan retraktor terfiksasi
antara otot-otot pengikat. Ruang pretrakeal dan tiroid sekarang terpapar. Jika
memungkinkan, tiroid dipindahkan secara superior atau inferior untuk
mengekspos trakea. Jika tidak, isthmus dibagi antara nyamuk ditempatkan di sisi
kontralateral dan nyamuk kedua ditempatkan di sisi ipsilateral. Jika
memungkinkan ujungnya diikat. Asisten kemudian mengangkat trachea ke atas
dengan satu atau dua kait, dan pisau bedah 11 pisau digunakan untuk mengiris
membran antara cincin kedua dan ketiga. Jahitan retensi umumnya tidak
digunakan karena kendala waktu. Sebuah nyamuk digunakan untuk menyebarkan
lubang secara vertikal kemudian horizontal. Nyamuk itu ditukar dengan dilator
trakea di mana kanul trakeostomi dimasukkan. Kanul harus diletakkan di 90
derajat ke trakea. dengan ujung tegak lurus terhadap pembukaan untuk
pemasangan. Dengan ujung tabung di bagian lumen trakea, kanul diputar untuk
terletak sejajar dengan trakea saat dimasukkan sepenuhnya (Gbr. 64.15). Balon
dikembangkan dan kanul langsung terpasang ke adaptor untuk ventilasi.
Pendarahan kemudian dikendalikan dengan ikatan, penjepit, atau jahitan yang
diperlukan. Kauter harus dihindari karena daerah konsentrasi oksigen yang tinggi
dan risiko terbakar (27).
 Gambar 64.14 Trakeotomi darurat: posisi tangan selama permulaan diseksi.
Operator di sisi kanan dan memegang pisau dengan tangan operasi, dan retraktor
terfiksasi dengan tangan seblahnya. Asisten di sebelah kiri dan memegang dan
mengangkat trakea jempol dan jari manis pada tangan operasi, menyiapkan jario
telunjuk dan jari tengah untuk mengembangkan pembukaan sayatan, tangan
sebekahnya untuk menahan perdarahan.

Dalam beberapa kasus, identifikasi jalan nafas mungkin sangat sulit karena
kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti jaringan parut, pembedahan
sebelumnya dan / atau radioterapi, massa di garis tengah leher dan
kyphoscoliosis, yang semuanya mungkin benar-benar tidak jelas. Dalam situasi
ini, ventilasi perkutan melalui transtracheal atau tusukan cricothyroid dapat
menghemat waktu. Jika ini tidak memungkinkan. jarum 18 terpasang jarum
suntik dapat digunakan untuk memasuki trakea, dengan posisinya dikonfirmasi
oleh aspirasi udara. Sayatan vertikal dibuat di atas dan di bawah jarum
memungkinkan nyamuk, diikuti oleh dilator trakea, untuk memperbesar
pembukaan untuk pemasangan kanul trakeostomi.
Tingkat komplikasi trakeotomi darurat secara signifikan lebih tinggi daripada
yang trakeotomi elektif. Dikatakan, keberhasilan mengakses jalan nafas sangat
menyelamatkan jiwa. Kejadian buruk mungkin terjadi ditangani ketika pasien
stabil. Komplikasi adalah sepenuhnya dibahas nanti di bab ini.
 Gambar 64.15 Trakeotomi darurat. Kanul trakeotomi pertama kali dimasukkan
secara tegak lurus ke trakea, dan diputar 90 derajat mencapai posisi yang
diharapkan
Trakeotomi Bedah Terbuka
Perencanaan Praoperatif
Setiap upaya harus dilakukan untuk mengoptimalkan upaya pasien komorbiditas
sebelum pembedahan. Seharusnya faktor pembekuan dikoreksi ke rasio
normalisasi internasional (INR) kurang dari 1, dengan trombosit lebih dari 50.000
berfungsi. Penghentian aspirin atau antiinflamasi nonsteroid lainnya obat selama 7
hari sebelum operasi sangat ideal tetapi tidak sepenuhnya diperlukan. Clopidogrel
bisulfate (Plavix) adalah agen antiplatelet yang juga harus dihentikan 7 hari
sebelum pembedahan jika memungkinkan. Penggunaan aspirin dan clopidogrel
bisulfate bersama sangat umum pada pasien yang memiliki dengan stent jantung.
stroke, dan / atau infark miokard. Pasien dengan kedua obat ini memiliki insiden
pendarahan perioperatif yang lebih tinggi dan setidaknya satu agen ini harus
dihentikan sebelum trakeotomi. Pasien yang menggunakan warfarin harus
menghentikan obat 5 hari sebelumnya pembedahan atau harus menerima infus
plasma beku segar atau vitamin K intravena atau oral untuk pembalikan cepat
faktor antikoagulasi. Sebuah crossmatch harus diperoleh jika hemoglobin kurang
dari 100.
Secara tradisional, trakeotomi telah dilakukan di kamar operasi yang dilengkapi
dengan pencahayaan, pengisapan dan bantuan yang memadai. Pasien dari rawat
inap maupun dari ruang gawat darurat yang sebaiknya dipindahkan ke kamar
operasi yang memiliki pengaturan yang dimonitor kapan pun memungkinkan.
Pasien dewasa yang diintubasi di unit perawatan intensif (ICU) dapat menjalani
trakeotomi (terbuka atau perkutan) dengan aman baik di samping tempat tidur
(28-30) atau di kamar operasi (31,32) dengan tingkat komplikasi yang sebanding.
Tim anestesi memainkan peran penting selama prosedur pemantauan jalan napas
dan tanda-tanda vital serta menjaga pasiennya stabil. Pasien yang menderita
insufisiensi pernapasan kronis dan kadar C02 yang tinggi dapat kehilangan
pernapasannya atau bahkan mengembangkan edema paru setelah jalan napas
dibuat dengan trakeotomi. Dukungan dalam bentuk ventilasi dibantu dan
intervensi farmakologis yang sesuai biasanya cukup meskipun resusitasi
kardiopulmoner mungkin diperlukan dalam kasus-kasus berat..
Pemilihan kanul trakeostomi penting. Tujuan kanul trakeostomi adalah (a) untuk
memberikan jalan napas, (B} untuk menyediakan kemungkinan ventilasi
mekanik tekanan positif jika diperlukan, (c) untuk mengurangi risiko aspirasi
dengan memfiksasi trakea, dan (d) untuk menyediakan sarana Pengisapan traktus
trakeobronkial (14). Faktor yang mempengaruhi pemilihan kanul termasuk
bentuk kanul dan diskus lehernya. Jika kanul dengan balon diperlukan, harus
manset volume rendah bertekanan tinggi untuk mengurangi kemungkinan stenosis
trakea. Tabung dengan anak kanul bagian dalam menambahkan keamanan di
mana anak kanul bagian dalam bisa cepat dihapus jika sumbat lendir,
meninggalkan terbuka kanul luar in situ dan jalan napas terlindungi.
Perencanaan pra operasi juga harus memperhitungkan kebutuhan untuk semua
jenis kanul trakeostomi khusus. Contohnya, pasien obesitas dengan jaringan lunak
pretracheal tebal kemungkinan membutuhkan kanul panjang untuk mengurangi
risiko dekannulasi tak disengaja atau perpindahan kanul. Telah ditunjukkan bahwa
ketebalan jaringan lunak pretracheal (Tabel 64.13) dapat diprediksi dengan andal
dalam 4 mm pada pasien obesitas sebagai fungsi lingkar leher dan lengan (33).
Menggunakan Tabel 64.13, dapat dilihat bahwa pasien dengan lingkar leher 55
em dan lingkar lengan 50 cm akan memiliki ketebalan jaringan lunak pretracheal
3 cm. Kanul trakeostomi proksimal akan diperpanjang diperlukan pada pasien ini
karena kanul "standar" memiliki banyak panjang proksimal lebih pendek. Perlu
dicatat bahwa kanul trakeostomi dengan ekstensi proksimal atau distal tersedia.
Kanul dengan pinggiran yang dapat disesuaikan dan yang dibuat dari bahan yang
lebih lunak, termolabil untuk anatomi leher atau trakea yang sulit juga tersedia.
Memilih kanul trakeostomi yang benar sebelum operasi sangat membantu dalam
mengurangi komplikasi pasca operasi seperti dekannulasi yang tidak disengaja.
maserasi kulit / infeksi, jaringan granulasi, dan trakeitis, yang kesemuanya
mungkin berhubungan dengan kanul yang tidak pas.
Untuk menghindari kejutan, sangat penting untuk memeriksa
pasien sebelum operasi dengan perhatian khusus pada
leher. Adanya massa leher garis tengah atau innominate tinggi
arteri mungkin memerlukan modifikasi tingkat sayatan
atau masuk ke trakea, atau keduanya. Pasien yang punya
menjalani operasi sebelumnya atau radioterapi ke leher mungkin
memiliki jaringan parut, fibrotik, indurasi yang menghalangi
kemampuan untuk mengidentifikasi landmark apa pun. Dalam kasus ini, lambat,
hati-hati,
diseksi garis tengah mencegah cedera pada struktur yang berdekatan
seperti arteri karotis dan memungkinkan identifikasi
alan napas. Pasien dengan osteoartritis serviks yang parah,
kyphoscoliosis, atau kondisi lain, di antaranya leher
tidak bisa hiperekstensi, menghadirkan bedah yang hebat
tantangan. Dalam situasi ini, diseksi garis tengah teliti
dengan traksi ke atas maksimal pada krikoid dapat membantu
tarik trakea ke bagian leher yang dapat diakses.
Teknik Bedah
Pasien ditempatkan di meja operasi dengan gulungan
handuk atau sprei di bawah bahu untuk memperpanjang leher
kecuali jika pasien telah mendokumentasikan atau diduga serviks
cedera tulang belakang. Dalam kasus seperti itu, ekstensi leher
dikontraindikasikan
karena risiko kompresi sumsum tulang belakang.
Orang dewasa dengan obstruksi jalan napas mungkin tidak bisa
mentolerir posisi terlentang. dan trakeotomi mungkin perlu
dilakukan dengan pasien duduk pada 45 derajat. Itu
penggunaan anestesi lokal atau umum harus ditentukan oleh
keadaan. Pasien dengan jalan nafas marginal dan pernapasan
kesulitan harus ditangani dengan anestesi lokal
sendirian tanpa sedasi, karena takut menekan pernapasan
mendorong. Dalam situasi yang lebih elektif dengan dilindungi atau
jalan napas, baik anestesi umum atau anestesi lokal dengan
sedasi intravena mungkin tepat. Pada anak-anak, itu
prosedur biasanya dilakukan dengan anestesi umum.
Leher. wajah, dada bagian atas. dan bahu dipersiapkan
dengan povidone-iodine (Betadine) atau solusi lain yang sesuai,
dan dibungkus dengan tepat untuk memudahkan akses ke
leher. Tulang rawan krikoid dan takik sternal diidentifikasi
dan lokasi sayatan ditentukan. Lidocaine (Xylocaine)
1% dengan 1: 100.000 epinefrin diinjeksikan ke kulit dan
jaringan subkutan di tempat sayatan; hasil manuver ini
dalam vasokonstriksi dan mengurangi perdarahan kulit.
Sayatan melintang dibuat kira-kira 1 em
di atas takik suprasternal atau 2 em di bawah krikoid
tulang rawan. Diseksi tajam dilakukan melalui subkutan
jaringan dan platysma. Eksposur dapat dicapai
dengan retraktor penahan diri atau empat retraktor penggaruk kecil.
Vena jugularis anterior harus diidentifikasi dan
dipasang kembali secara lateral (Gbr. 64.16). Tidak perlu ligate
kapal-kapal ini kecuali jika mereka secara tidak sengaja dipotong atau terluka,
atau ada cabang berkomunikasi garis tengah. Tali
otot dibagi di garis tengah dan ditarik ke lateral
(Gbr. 64.17 A). Tanah genting tiroid divisualisasikan dan
dinding anterior ttachea diidentifikasi (Gbr. 64.178). Di
dewasa, isthmus tiroid seringkali dapat ditarik dengan superior
dan trakea masuk (Gbr. 64.17C). Jika trakea
tidak dapat diekspos sebaliknya. tanah genting dirusak,
dijepit di setiap sisi dengan hemostat atau klem Kelly,
diteruskan, dan diikat dengan sutra 2-0 atau jahitan Viayl
jarum pemotong. Pada pasien dengan tiroid yang sangat tipis atau berlemak,
isthmus dapat dibagi dengan electrocautery. Di
pasien dengan anestesi lokal. penting untuk disuntikkan
lidokain tambahan di jaringan paratrakeal sebelum
membuka trakea untuk mendapatkan anestesi yang efektif.
Setelah trakea diidentifikasi, kait trakea ditempatkan
Lebih lebar krikoid atau di area cincin trakea kedua
dan diamankan oleh asisten untuk melumpuhkan trakea di
luka. Penting untuk memasuki trakea dengan pisau bedah;
electrocauteiy harus dihindari karena risikonya
api jalan nafas. Pada bayi dan anak-anak, sayatan vertikal
dibuat melalui. yang kedua dan ketiga atau yang ketiga dan
cincin trakea keempat tanpa mengeluarkan tulang rawan apa pun.
jahitan liaction kemudian ditempatkan hanya lateral ke sayatan
(Gbr. 64.18).
Pada orang dewasa, bagian anterior dari kedua, ketiga, atau
cincin trakea keempat dapat dilepas untuk memudahkan pemasangan
dari tabung trakeostomi. Pada kebanyakan pasien yang lebih tua !,
cincin trakea akan dikalsifikasi, dan scissoi berat harus
digunakan untuk memotong sebagian kecil cincin trakea setelahnya
potongan melintang telah dibuat di daerah tepat di atas dan
di bawah cincin tacheal. Manuver ini secara efektif menyisakan a
jendela persegi panjang di trakea (Gbr. 64.19). Jika diperlukan,
pembukaan dapat diperbesar dengan menghapus tambahan
tulang rawan dengan rongeur Kenison. Pengangkatan anterior
Aspek cincin trakea memastikan bahwa kanula
ditempatkan di trakea daripada di bagian palsu anterior
ke trakea (24).
Jahitan traksi ditempatkan untuk mengurangi kemungkinan
membuat bagian palsu dalam hal trakeostomi
tabung menjadi terlantar segera pasca operasi
periode sebelum suatu ttact telah terbentuk. Ini lebih mudah
ditempatkan di ttachea dengan pembawa ligatur dimuat
2-0 sutera (Gambar 64.20) daripada dengan jarum terulur. Sementara
kait trakea menarik trakea inferior, ligatur
carrier dilewatkan melalui intetspace tepat di atas ring
superior ke stoma dan ke lumen, dengan perawatan talren
tidak menembus dinding trakea posterior. Kecil, melengkung
penjepit digunakan untuk menangkap jahitan dan untuk menstabilkannya
sementara
pembawa ligatur dilepas. Prosedur serupa dilakukan
keluar inferior. Altcmati: vely, jahitan traksi juga mungkin
ditempatkan di dinding lateral ttacheal. Traksi dijahit
kemudian diikat dan diperbaiki ke kulit dada dengan adhesM!
tape.
Dengan kait krikoid atau trakea masih di tempatnya. trakeostomi
tabung dapat dimasukkan baik dengan menarik
ttaksi dijahit ke • ex: teri.orize • trakea atau dengan memasukkan
dilator Trousseau ke dalam pembukaan trakea. Sekali
pembukaan trakea terpapar dengan memuaskan, kanula
dapat dimasukkan ke dalam stoma. 'Ibis dimulai dengan
kanula di sudut kanan ke trakea; kemudian, sebagai kanula
dimasukkan, diputar sehingga sumbu sejajar dengan itu
ttachea (Gbr. 64.21A). Ini menghilangkan kesulitan
ditemui dalam mencoba melewati kanula di atas pasien
Petakur harus selalu digunakan saat
kanula dimasukkan. Setelah kanula ditempatkan dengan benar
di dalam trakea. obturator dihapus segera dan
kanula bagian dalam dimasukkan. Setelah tabung trakeostomi masuk
tempat, dan ventilasi yang memadai melalui trakeostomi
tabung terjamin, tabung ET atau bronkoskop digunakan untuk
menstabilkan jalan napas dapat dihilangkan.
Kanula trakeostomi diamankan dengan penjahitan
piring leher ke kulit dan dengan pita trakeostomi diikat
aman dengan simpul persegi dengan leher diikat. Hanya
satu ujung jari harus dimasukkan di antara pita dan
pasien nec: k. dan kaset harus diikat di atas
kulit. Pembalut tebal di bawah pita leher harus dihindari
karena mereka membahayakan stabilitas tabung ttacheostomy
pada periode awal pasca operasi dan memfasilitasi perpindahan.
komplikasi yang berpotensi fatal
Kaset leher harus
harus dihindari sepenuhnya jika mereka berbohong atas suatu daerah atau bebas
mengepak karena risiko mengkompromikan suplai darah.
Dalam kasus ini, tabung hanya diamankan dengan jahitan ke
kulit yang mendasarinya (Gbr. 64.218).
Ketika trakeotomi dilakukan dalam kondisi ideal,
dengan cukup waktu untuk vasokonstriksi, perdarahan
minimal. Penting untuk mengamankan semua titik perdarahan !,
dengan ligatur atau elektrokauter, untuk mencegah perdarahan
pasca operasi. Perhatian harus dilakukan saat menggunakan
electrocauteiy dekat dengan trakea karena risiko
api ailway. Untuk mengurangi kemungkinan bencana ini
acara, pasien harus diventilasi pada po terendah.
konsentrasi oksigen yang besar, dan trakea tidak boleh
dimasukkan dengan electrocaukly.
Rontgen dada harus diambil dalam pemulihan
ruang untuk mengesampingkan komplikasi seperti pneumotoraks dan
pneumomediastinum.