SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA .............................PEMILIHAN KECAMATAN ,...............

KABUPATEN TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................

Jenis kelamin : .........................................................

Tempat Tanggal Lahir/usia : .........................................................

Alamat : .........................................................

Desa/Kelurahan.....................................

Kecamatan.............................Kabupaten/Kota...........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Bersedia/tidak bersedia*) untuk ditetapkan sebagai Sekretariat PPS Desa...................

Kecamatan................................ Kabupaten/Kota....................................
2. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
3. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat , jujur dan adil;
4. Selama tahapan Pemilihan Tahun 2020 ditunda, saya:
a. Tidak pernah atau sedang menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik,
b. Tidak dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih,
c. Tidak pernah atau menjadi tim sukses, tim pemenangan, relawan dan atau tim kampanye
Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Wali
Kota dan Wakil Wali Kota, dan
d. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu;

6. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

............................., Juni 2020

Yang membuat pernyataan ,

MATERAI 6000

.............................................