SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA .............................PEMILIHAN KECAMATAN ,...............

KABUPATEN TASIKMALAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.........................................................

Jenis kelamin : .........................................................

Tempat Tanggal Lahir/usia : .........................................................

Alamat : .........................................................

Desa/Kelurahan.....................................

Kecamatan.............................Kabupaten/Kota...........................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya:

1. Bersedia/tidak bersedia*) untuk ditetapkan sebagai Sekretariat PPS Desa...................

Kecamatan................................ Kabupaten/Kota....................................
2. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika,dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
3. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat , jujur dan adil;

4. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggaraan Pemilu;

5. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

............................., Juni 2020

Yang membuat pernyataan ,

MATERAI 6000

.............................................