bn405 2013lamp

37 2013, No.
405
LAMPIRAN I
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
PENCALONAN ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DAN
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN/KOTA
JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN DPRD

KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
1. Model B : Surat Pencalonan Anggota DPR/DPRD Provinsi/ DPRD
Kabupaten/DPRD Kota.
2. Model BA : Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota.
3. Model BB : Surat Pernyataan tentang status bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota yang meliputi
WNI yang telah berumur 21 tahun atau lebih, bertaqwa
kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca
dan menulis dalam Bahasa Indonesia serta setia kepada
Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945.
4. Model BB-1 : Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih.
5. Model BB-2 : Surat Keterangan Kepala Lembaga Pemasyarakatan tentang
berakhirnya masa menjalani pidana bagi bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota yang pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun
atau lebih.
6. Model BB-3 : Surat Pernyataan tentang kesediaan bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota untuk bekerja
penuh waktu apabila terpilih sebagai Anggota DPR/DPRD
Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota.
www.djpp.kemenkumham.go.id
2013, No. 405 38

DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota mengundurkan
diri yang tidak dapat ditarik kembali sebagai kepala daerah,
wakil kepala daerah, PNS, Anggota TNI, Anggota POLRI,
direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada
BUMN dan/atau BUMD serta pengurus pada badan lainnya
yang anggarannya bersumber dari keuangan negara.
8. Model BB-5 : Surat Pernyataan pengunduran diri bakal calon dari
keanggotaan DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota
kepada pimpinan DPR, DPRD Provnsi dan DPRD
Kabupaten/Kota.
9. Model BB-6 : Surat Pernyataan pengunduran diri bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota dari keanggotaan
KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU Kabupaten/Kota/KIP
Kabupaten/Kota/PPK/PPS/PPLN/KPPS/KPPSLN/Bawaslu/B
a waslu Provinsi/ Panwaslu Kabupaten/ Kota/ Panwascam/
Panwaslap.
10. Model BB-7 : Surat Pernyataan pengunduran diri bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota sebagai Kepala
Desa atau Perangkat Desa.
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota untuk tidak
berpraktik sebagai akuntan publik, advokat/pengacara,
notaris, PPAT atau melakukan pekerjaan penyedia barang dan
jasa yang berhubungan dengan keuangan Negara serta
pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota untuk tidak
merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi,
komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada BUMN
dan/atau BUMD serta badan lain yang anggarannya
bersumber dari keuangan Negara.
13. Model BB-10 : Surat Pernyataan hanya dicalonkan oleh 1 (satu) Partai Politik
untuk 1 (satu) lembaga perwakilan di 1 (satu) daerah
pemilihan.
39 2013, No. 405
14. Model BB-11 : Daftar riwayat hidup bakal calon Anggota DPR/DPRD
Provinsi/ DPRD Kabupaten/Kota.
15. Model BB-12 : Berita Acara Hasil Verifikasi Kelengkapan Administrasi.
16. Model BB-13 : Berita Acara Hasil Verifikasi Perbaikan Kelengkapan
Administrasi.
17. Model BB-14 : Berita Acara Hasil Verifikasi Syarat Calon Pengganti
18. Model BC Daftar Calon Sementara Anggota DPR
19. Model BC1 : Daftar Calon Tetap Anggota DPR
20. Model BC2 : Daftar Calon Sementara Hasil Perbaikan Anggota DPR
21. Model BD : Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Provinsi
22. Model BD1 : Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Provinsi
23. Model BD2 : Daftar Calon Sementara Hasil Perbaikan Anggota DPRD
Provinsi
24. Model BE : Daftar Calon Sementara Anggota DPRD Kabupaten/Kota
25. Model BE1 : Daftar Calon Tetap Anggota DPRD Kabupaten/Kota
26. Model BE2 : Daftar Calon Sementara Hasil Perbaikan Anggota DPRD
Kabupaten/Kota
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
HUSNI KAMIL MANIK

2013, No. 405 40
MODEL B
Contoh :
SURAT PENCALONAN
Nomor : ..........................................
Partai ……………………………………………
Dalam rangka penyelenggaraan Pemilu Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/ Kota*) Tahun 2014, bersama ini Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat
Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *) : …………………………………………………..
berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan HAM/Keputusan Dewan Pimpinan
Pusat/Keputusan Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Provinsi *) Nomor :
……………………… tanggal … tahun ….… yang beralamat di ………………..……… Nomor
Telepon/Faximile …………………, mengajukan pendaftaran bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/ Kota *) untuk Provinsi/Kabupaten/Kota *)
.............................................. dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Jumlah Daerah Pemilihan sebanyak ................
(....................................................), meliputi :
JML LAKI/
ALOKASI JML BAKAL PEREMPUAN
NO DAERAH PEMILIHAN
KURSI CALON LAKI PEREM P
dst
2. Nama-nama bakal calon untuk setiap daerah pemilihan sebagaimana dimaksud pada
angka 1, merupakan hasil seleksi secara demokratis dan terbuka sesuai dengan
mekanisme internal partai politik.
3. Surat pencalonan anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*),
dilampiri :
a. Daftar bakal calon yang masing-masing disusun untuk setiap daerah pemilihan
sebagaimana tercantum dalam formulir Model BA.
41 2013, No. 405
b. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan untuk pemenuhan persyaratan masing-

masing bakal calon sebagaimana tercantum dalam formulir Model BB sampai
dengan Model BB-11.
c. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia atau paspor bagi
bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri.
d. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik Peserta Pemilu.
e. Bukti kelulusan pendidikan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat,
program Paket C atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
f. Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih atau surat keterangan telah terdaftar
sebagai pemilih dari Ketua PPS.
g. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bagi bakal calon yag
telah menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih dilampiri:
1) surat pernyataan bahwa yang bersangkutan mantan narapidana dan
bukti surat kabar yang memuat pernyataan tersebut.
2) surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan berulang-ulang.
h. Surat Keterangan dari Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit pemerintah yang
menerangkan kondisi kesehatan jasmani dan rohani masing-masing bakal calon.
i. Surat Keterangan dari dokter rumah sakit yang menerangkan kondisi bakal calon
tidak terkena/bebas narkoba.
j. Surat Keterangan dari kantor perwakilan Republik Indonesia.
k. Surat Keputusan Pemberhentian atau surat keterangan persetujuan
pengunduran diri dari pejabat yang berwenang bagi kepala daerah, wakil kepala
daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
daerah, Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, Penyelenggara
Pemilu, DKPP, Panitia Pemilihan, Kepala Desa dan Perangkat Desa.
l. Pas foto berwarna terbaru masing-masing bakal calon dengan ukuran 4 x 6
sebanyak 5 (lima) lembar disertai softfile.
Demikian surat pencalonan ini diajukan untuk memenuhi persyaratan pengajuan
bakal calon dan persyaratan bakal calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51, Pasal
52, Pasal 53, Pasal 54, Pasal 55, Pasal 56, dan Pasal 57 ayat (1) Undang-Undang Nomor
8 Tahun 2012 dan dibuat dalam 3 (tiga) rangkap masing-masing 1 (satu) rangkap asli
dan 2 (dua) rangkap salinan yang telah dilegalisasi, untuk dapat
digunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor Urut, Nama Partai
Politik serta Tanda Gambar
Partai Politik
(5 cm x 5 cm)
………………….., ………………. 2013

Dewan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota
*) ……………………………………………………………
Partai …………………………………………………..
Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris
atau sebutan lain *) atau sebutan lain *)
( …………………………………………… ) ……………………..………………………… )
Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
2013, No. 405 42
43 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB
SU
AT
PE
NY
TA
N
Y
a
n
g
b
e
r
t
a
n
d
a
t
a
n
g
a
n
d
i
b
a
w
a
h
i
n
i
:
1. Nama
lengkap
: .................
......................
......................
......................
.....
2. Tempat dan tanggal : u
................................................... b
..................................... l
lahir/umur i
………………………………………… k
…..……… / ……… tahun;
3. I
J n
e d
ni o
s n
K e
el s
a
i
m
a
in
,
:
L
u
a
ki m
- u
la r
ki …
/ …
P …
er …
e
m (
p .
u .
a .
n .
*) .
4. Agama : .
....................................................... .
.................................. .
5. Pekerjaan : .
........................................................ .
.................................. .
6. Alamat tempat tinggal : .
........................................................ .
.................................. dengan ini .
menyatakan dengan sebenarnya, .
bahwa saya : .
1. .
W .
a .
r .
g .
a .
.
N .
e .
g .
a .
r .
a .
.
R .
e .
p .
. …
. … m
. … e
. … n
. … y
. … a
. 2 t
. 0 a
. 1 k
. 3 a
. Y n
( …… a ……………
.
n ……………
. ……. )
g
.
.
. Me
h
.
P
.
i
.
m
.
p
.
i
.
n
.
a
)
n
t
a
P
h
a
u
r
n
t
;
a
2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang
i
Maha Esa, dan taat menjalankan
kewajiban agama;
P
3. Cakap
o
berbicara,
l
membaca, dan
i
menulis dalam
t
bahasa Indonesia;
4. Setia kepada Pancasila sebagai i
dasar Negara, Undang-Undang k
Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita T
Proklamasi 17 Agustus 1945. i
Demikian surat pernyataan ini n
dibuat dengan sesungguhnya untuk g
dapat digunakan sebagai bukti k
pemenuhan persyaratan bakal calon a
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD t
Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal P
51 ayat (1) huruf a, huruf b, huruf d u
dan huruf f Undang-Undang Nomor 8 s
Tahun 2012. a
… t
… /
Materai …
… P
… r
, o
… v
… i
n Ke S
s tua e
i U k
/ mu r
K m/ e
a Ke t
b tua a
u ata r
p u i
a seb s
t uta
e n J
n lai e
/ n) n
* d
K
( …… e
o
…… r
t
…… a
a
…… l
…… /
*
…… S
) e
……
…… k
… r
…)
… e
Ketera
… t
ngan :
… a
*) Coret
… yang r
… tidak i
… diperlu s
… kan.
… a
… t
. a
u
P
a s
r e
t b
a u
i t
a
… n
…
… l
… a
… i
… n
…
… )
*
…
(
…
…
…
…
…
…
…
… …
… …
… …
… …
… …
… …
…
…
…
…
…
…
…
…
)
2013, No. 405 44
CONTOH :
MODEL BB-1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
7. Nama lengkap :
..............................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,....................
8. Tempat dan tanggal : ...............................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,......................
lahir/umur …………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…… /……….
tahun;
9. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
10.Agama : .........................................................................................
.
11.Pekerjaan : .........................................................................................
.
12.Alamat tempat tinggal : ..........................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih **).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf g
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
……………,
……………………2013
Materai Yang menyatakan
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat/
Provinsi/Kabupaten/Kota *) ………………………….
Partai ……………………………………………………
atau sebutan lain )* atau sebutan lain *)
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak diperlukan.
2. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat
Keterangan dari Lembaga Pemasyarakatan (Model BB-3).
45 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB-2
SURAT KETERANGAN**)
Lembaga Pemasyarakatan ……………………………………..……….. menerangkan bahwa
:
1. Nama lengkap : ..............................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.......................
2. Tempat dan tanggal :
...............................................,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,...................... lahir/umur
…………………………………,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…… /………. tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
4. Agama : .........................................................................................
5. Pekerjaan : .........................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : .....................................................................................
.....................................................................................
pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan telah dinyatakan bebas
sejak tanggal …………………...…………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1)
huruf g Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
……………,
……………………2013
Kepala Lembaga
CAP Pemasyarakatan
……………………………………….
( ……………………………………. )
Keterangan :
**) Bagi bakal calon yang tidak pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat
Pernyataan dari bakal calon yang bersangkutan (Model BB-1).
2013, No. 405 46
CONTOH :
MODEL BB-3
SURAT PERNYATAAN
1. Nama lengkap : ........................................................................................
........................................................................................ lahir/umur
……………………………………………..……. / ………. tahun;
4. Agama : .........................................................................................
5. Pekerjaan : .........................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ....................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh
waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat
mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota*).
digunakan
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf
j Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
……………,
……………………2013
Yang menyatakan
Materai
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai …………………...………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
47 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB-4
SURAT PERNYATAAN
1. Nama lengkap : .........................................................................................
......................................................................................... lahir/umur
………………………………………………..…… / ……. tahun;
4. Agama : ..........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak
akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah/Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia/Direksi/Komisaris/Dewan Pengawas/Karyawan pada Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/badan lain*) yang anggarannya
bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).
Surat pernyataan pengunduran diri saya ini dilengkapi dengan surat keputusan
pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima,
diteruskan dan diproses oleh instansi/ lembaga atau unit kerja pada instansi/lembaga
dimana saya diangkat bekerja.
digunakan
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf k
……………,
……………………2013
………………………………. )
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
2. Formulir ini dipergunakan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota yang berkedudukan sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala
Daerah/Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia/Direksi/Komisaris/Dewan
Pengawas/Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah/badan lain.
2013, No. 405 48
CONTOH :
MODEL BB-5
SURAT P ERNYATAAN
1. Nama lengkap : ..................................................................................................
.................................................................................................. lahir/umur
…………………………………………..… / ………. tahun;
4. Agama : ...................................................................................................
5. Pekerjaan :
........................................................................................................
........
6. Alamat tempat tinggal :
........................................................................................................
........
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan
menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota
*)
…..
………………………………………………………………………………………………………..
Surat pernyataan pengunduran diri ini dilengkapi dengan surat keputusan
pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima,
diteruskan dan telah diproses melalui pimpinan DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf i angka 2 Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota.
……………, ……………………2013
Yang menyatakan
Materai
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Provinsi/Kabupaten/Kota *)
…………………………. Partai
……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
49 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB-6
SURAT PERNYATAAN
1. Nama lengkap :
.......................................................................................
2. Tempat dan tanggal : .......................................................................................
lahir/umur ……………………………………………….… / …………. tahun;
4. Agama : ............................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya mengundurkan diri dan tidak akan
menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU
Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota/ DKPP/Bawaslu/Bawaslu Provinsi /Panwaslu
Kabupaten/Kota/ PPK/PPLN, PPS, KPPS/KPPSLN serta Panwascam dan Panwaslap
*).
Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat
keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh
instansi/pejabat yang berwenang.
digunakan
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf i angka
3
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.
……………,
……………………2013
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota yang berkedudukan sebagai Anggota KPU/KPU Provinsi/KIP
Aceh/KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota/PPK/PPLN, PPS, KPPS/KPPSLN,
Bawaslu/Bawaslu Provinsi /Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwascam/Panwaslap.
2013, No. 405 50
CONTOH :
MODEL BB-7
SURAT PERNYATAAN
1. Nama lengkap : ........................................................................................
......................................................................................... lahir/umur
……………………………………………....… / …………. tahun;
4. Agama : .........................................................................................
5. Pekerjaan : .........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan diri dan
tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Desa/Perangkat
Desa*). Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian
dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan
dan diproses oleh instansi/pejabat yang berwenang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19
huruf i angka 4
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota.
……………,
……………………2013
Meterai Yang menyatakan
( ……………………………………. )
51 2013, No. 405
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………

( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota yang berkedudukan sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa.
2013, No. 405 52
CONTOH :
MODEL BB-8
SURAT PERNYATAAN

1. Nama lengkap : ........................................................................................
......................................................................................... lahir/umur
………………………………………..………. /…………. tahun;
4. Agama : .........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak
berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat
Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang
berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat
menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *).
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf
l Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
……………,
……………………2013
Yang menyatakan
Meterai
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
53 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB-9
SURAT PERNYATAAN
1. Nama lengkap : ........................................................................................
2. Tempat dan tanggal : ........................................................................................
lahir/umur ……………………………………………….…… / ………. tahun;
4. Agama : ..........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap
jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta
badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara (APBN/APBD).
digunakan
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1) huruf m
……………,
……………………2013
Meterai Yang menyatakan
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
2013, No. 405 54
CONTOH :
MODEL BB-10
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
1. Nama lengkap : .........................................................................................
......................................................................................... lahir/umur
……………………………………….……..…… /………. tahun;
4. Agama : ..........................................................................................
5. Pekerjaan : ..........................................................................................
6. Alamat tempat tinggal :
..................................................................................... menyatakan dengan
sesungguhnya kesediaan saya untuk :
1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :
a. Nama Partai Politik :
.............................................................................................................................
. b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/
DPRD Kota*).
2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :
a. Nama daerah pemilihan :
.......................................................................................................................
.
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut …… (....................................….….…)
dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota*) (Model BA).
sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD
Provinsi/DPRDKabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 ayat (1)
huruf o dan huruf p Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2012.
……………,
……………………2013
Yang menyatakan
Meterai
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai ………………………………
atau sebutan lain *) atau sebutan lain )*
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
55 2013, No. 405
CONTOH :
MODEL BB-11
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)
Pas
Foto
Bakal
calon
4 x6
1. Nomor Urut Partai Politik : ………………………………….…………………………
2. Nama Partai Politik : ………………………………….…………………………
3. Daerah Pemilihan : ………………………………….…………………………
4. Nomor urut bakal calon : ………………………………….…………………………
5. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………….…………………………

6. Nama lengkap : …………………………………………………………….
7. Tempat/tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………….
9. Agama : ……………………………………………………………
10. Status Perkawinan : Kawin/pernah kawin/belum kawin *)
a. Nama Istri/Suami *) :
………………..
………………. b. Jumlah anak :
………………..……………….
11. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………….…………………………….

RT/sebutan lain :
……………………………………
… RW/sebutan lain :
………………………….…..……….
Kelurahan/Desa*) :
……………………….…………...
… Kecamatan/Distrik :
……………………………………
… Kabupaten/Kota :
……………………………………… Provinsi
: ……………….…………………......
12. Riwayat pendidikan **) : a. …………………………………………………………
b. dst….…………………………………………………..
13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a.
…………..……………….…………………………….
b. dst ……………….………………………………….…
14. Riwayat organisasi***) : a. …………………………………………………………
b. dst ………………………………………………….….
15. Riwayat pekerjaan ****) : a. ……………………………...………………………….
b. dst ……………………………………………………..
16. Tanda penghargaan : a. …………………………………………………………
2013, No. 405 56
b. dst ……………………………………………………..
17. Riwayat Perjuangan : a. …………………………………………………………
b. dst ……………………………………………………..
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan
Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk
dipublikasikan kepada masyarakat.
……………,
……………………2013
Yang menyatakan
Materai
( ……………………………………. )
Mengetahui,
Partai ……………………………………………………
( …………………………………………… ) ( …………………………………………… )
Keterangan :
2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun
kelulusan.
3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu
menjadi anggota.
4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama
kesatuan dalam TNI/Polri,
57 2013, No. 405
CONTOH : MODEL BB-12
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL CALON ANGGOTA
DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
Pada hari ini …………. tanggal ………….. bulan…………….……… Tahun dua ribu
tiga belas, KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota…………………………….. *)
telah melakukan verifikasi kelengkapan administrasi bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) dari Partai
………………………….. dengan jumlah daerah pemilihan sebanyak ……………
Adapun rincian berkas sebagai berikut :
1. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Ketua Umum/Ketua atau dan
Sekretaris Jenderal/Sekretaris atau sebutan lainnya (Model B).
2. jumlah bakal calon untuk setiap daerah pemilihan paling banyak 100%
(seratus persen) dari jumlah kursi (Model BA).
3. jumlah dan persentase keterwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh
persen) untuk setiap daerah pemilihan.
4. penempatan sekurang-kurangnya 1 (satu) orang bakal calon perempuan dari
setiap 3 (tiga) orang bakal calon.
5. kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan administrasi masing-
masing bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota *), yaitu :
m. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia atau
paspor bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri.
n. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik Peserta Pemilu.
o. Bukti kelulusan pendidikan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah,
sertifikat, program Paket C atau surat keterangan lain yang dilegalisasi
oleh pejabat yang berwenang.
p. Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih atau surat keterangan telah
terdaftar sebagai pemilih dari Ketua PPS.
q. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bagi bakal calon
yag telah menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih dilampiri:
2) surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan berulang-
ulang.
r. Surat Keterangan dari Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit pemerintah
yang menerangkan kondisi kesehatan jasmani dan rohani masing-masing
bakal calon.
s. Surat Keterangan dari dokter rumah sakit yang menerangkan kondisi
bakal calon tidak terkena/bebas narkoba.
t. Surat Keterangan dari kantor perwakilan Republik Indonesia.
u. Surat Keputusan Pemberhentian atau surat keterangan persetujuan
pengunduran diri dari pejabat yang berwenang bagi kepala daerah, wakil
2013, No. 405 58
kepala daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional

Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi,
komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada badan usaha milik negara
dan/atau badan usaha milik daerah, Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD
Kabupaten/Kota, Penyelenggara Pemilu, DKPP, Panitia Pemilihan,
Kepala Desa dan Perangkat Desa.
Hasil rekapitulasi kelengkapan administrasi bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) sebagai berikut :
Contoh :
JUMLA H PENEMPATA N
JUMLA H 30%
DAPI L BAKAL 3 ORANG KETERANGA N
NO KURSI KETERWAKILA N
CALON BAKAL CALON
PEREMPUAN
1 NAD 3 3 1 MS MS
1
2 NAD 4 3 1 TMS TMS
2
3 dst
Adapun rincian hasil verifikasi administrasi untuk masing-masing bakal calon

sebagai berikut :
Contoh
FORMULIR/SURAT NOMOR URUT BAKAL CALON
NO
KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BB MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
2 BB-1 MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
9 BB-8 MS MS TMS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
13 KTP MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
14 KTA MS TMS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
15 IJAZAH MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS MS
16. Surat keterangan MS - - - - - - - - - - -
dari kantor
perwakilan Republik
Indonesia
17. Surat keputusan - MS - - - - - - MS - - -
pemberhentian
atau surat
keterangan
persetujuan
pengunduran diri
59 2013, No. 405
18. Surat pernyataan - MS - - - - - - MS - - -

yang bersangkutan
mantan
narapidana dan
bukti surat kabar
yang memuat
pernyataan tersebut.
19. Surat keterangan - MS - - - - - - MS - - -

catatan kepolisian
bukan pelaku
kejahatan
berulang-ulang.
PEMENUHAN MS TMS TMS MS MS TMS MS MS MS MS MS MS
SYARAT
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kepada :

1. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA.
…………,………………………
KPU/KPU PROVINSI/KPU KABUPATEN/KPU KOTA ……………………*)
1. Ketua : ………………………
2. Anggota : ………………………
3. Anggota : ………………………
4. Anggota : ………………………
5. Anggota : ………………………
6. Anggota : ………………………
7. Anggota : ………………………
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
2013, No. 405 60
CONTOH :
MODEL BB-13
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI PERBAIKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL
CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
Pada hari ini …………. Tanggal ………….. bulan…………….……… Tahun dua ribu tiga
belas, KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota…………………………….. *) telah
melakukan verifikasi perbaikan kelengkapan administrasi bakal calon Anggota
DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) dari Partai …………………………..
dengan daerah pemilihan sebanyak …………… Adapun rincian berkas sebagai berikut :
4. penempatan sekurang-kurangnya 1 (satu) orang bakal calon perempuan dari
setiap
3 (tiga) orang bakal calon.
5. kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan administrasi masing-masing
bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) yang
tidak memenuhi persyaratan, yaitu :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia atau paspor
bagi bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri.
b. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik Peserta Pemilu.
c. Bukti kelulusan pendidikan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat,
berwenang.
d. Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih atau surat keterangan telah
terdaftar sebagai pemilih dari Ketua PPS.
e. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bagi bakal calon yag
1) surat pernyataan bahwa yang bersangkutan mantan narapidana dan bukti
surat kabar yang memuat pernyataan tersebut.
2) surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan berulang-
ulang.
f. Surat Keterangan dari Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit pemerintah yang
menerangkan kondisi kesehatan jasmani dan rohani masing-masing bakal
calon.
g. Surat Keterangan dari dokter rumah sakit yang menerangkan kondisi bakal
calon tidak terkena/bebas narkoba.
h. Surat Keterangan dari kantor perwakilan Republik Indonesia.
i. Surat Keputusan Pemberhentian atau surat keterangan persetujuan
Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas dan
61 2013, No. 405
karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik daerah,
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, Penyelenggara Pemilu,
DKPP, Panitia Pemilihan, Kepala Desa dan Perangkat Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan hasil sebagaimana terlampir dan
disampaikan kepada :
2. Satu rangkap untuk KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota.
…………,………………………
1. Ketua : ………………………
2. Anggota : ………………………
3. Anggota : ………………………
4. Anggota : ………………………
5. Anggota : ………………………
6. Anggota : ………………………
7. Anggota : ………………………
Keterangan :
2013, No. 405 62
MODEL BB-14
CONTOH :
BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI SYARAT CALON PENGGANTI BAKAL CALON ANGGOTA
DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA*)
Pada hari ini …………. Tanggal ………….. bulan…………….……… Tahun dua ribu
tiga belas, KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota…………………………….. *)
telah melakukan verifikasi perbaikan kelengkapan administrasi bakal calon
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *) terhadap :
4. penempatan sekurang-kurangnya 1 (satu) orang bakal calon perempuan
dari setiap 3 (tiga) orang bakal calon.
5. kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan administrasi bakal
calon
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota *), yaitu :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Warga Negara Indonesia atau paspor bagi
bakal calon yang bertempat tinggal di luar negeri.
b. Fotokopi Kartu Tanda Anggota (KTA) Partai Politik Peserta Pemilu.
c. Bukti kelulusan pendidikan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat,
berwenang.
d. Tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih atau surat keterangan telah terdaftar
sebagai pemilih dari Ketua PPS.
e. Surat Keterangan dari Kepala Lembaga Pemasyarakatan bagi bakal calon yag
2) surat keterangan catatan kepolisian bukan pelaku kejahatan
berulang- ulang.
f. Surat Keterangan dari Dokter, Puskesmas atau Rumah Sakit pemerintah yang
menerangkan kondisi kesehatan jasmani dan rohani masing-masing bakal calon.
g. Surat Keterangan dari dokter rumah sakit yang menerangkan kondisi bakal
calon
tidak terkena/bebas narkoba.
h. Surat Keterangan dari kantor perwakilan Republik Indonesia.
i. Surat Keputusan Pemberhentian atau surat keterangan persetujuan
Kepolisian Negara Republik Indonesia, direksi, komisaris, dewan pengawas
dan karyawan pada badan usaha milik negara dan/atau badan usaha milik
daerah,
63 2013, No. 405
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, Penyelenggara

Pemilu, DKPP, Panitia Pemilihan, Kepala Desa dan Perangkat Desa.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan hasil sebagaimana terlampir
dan disampaikan kepada :
4. Satu rangkap untuk KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/KPU Kota.
…………,………………………
1. Ketua : ………………………
2. Anggota : ………………………
3. Anggota : ………………………
4. Anggota : ………………………
5. Anggota : ………………………
6. Anggota : ………………………
7. Anggota : ………………………
Keterangan :
20
13
,
N
o.
Contoh :
MODEL BC 4
0
DAFTAR CALON SEMENTARA

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
PROVINSI : ………………………………..
DAERAH PEMILIHAN : ………………………………..
NOMOR ……………………………………. NOMOR …………………………………….
PARTAI ……………………………………. PARTAI …………………………………….
T and a Tanda
Gambar Gambar
P artai Politik P ar ta i Politik
(5 cm x 5 cm) ( 5 c m x 5 cm)
JENIS JENIS
NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*) NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*)
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMI
6
URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL
(L/P) N (L/P)
CALON) CALON)
4
1. Pas foto 1. Pas foto
4 x 6 4 x 6
4 x 6 4 x 6
3. DST. 3. DST.
Keterangan
Keterangan:: Ditetap kan d i Jakarta
*)
*) Coret
Coret yang tidak
yang diperlukan.
tidak diperlukan. Pada T anggal …………………………………….
KOM ISI PEM ILIHAN U MU M
w. 1.
2.
K e tua
A ng gota
:
:
H us ni K am il M anik
Ida Bu dh iati, S.H , M.H
………………………………
………………………………
dj 3.
4.
5.
A ng gota
A ng gota
A ng gota
:
:
:
Sigit Pam un gkas, S.IP, M .A
Ar ief B u dim an, S .S, S.IP ,M.B.A
D r. Ferry K urn ia R izkiy ansyah , S.I P, M.si
………………………………
…………Ca…p…………………
………………………………
pp 6.
7.
A ng gota
A ng gota
:
:
D rs. H ada r N afis Gu may
Ju ri Ardiantor o,M.Si
………………………………
………………………………
.k
e
m
en
ku
m
ha
m.
go
.id
MODEL BC1
Contoh :
DAFTAR CALON TETAP

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN
2014
PROVINSI : ………………………………..
NO MOR … ……… ………… … ………… …. N OM OR … … …… …… …………… ………. P
PAR TAI …… … …………… …………… …. ART AI … …………… ………… ………… .
Tanda Tanda
Gambar Partai Gambar Partai
Politik Politik
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
NOM O R
J EN IS
KA B / K OTA /K EC A MA TA N *) NO M OR
J EN IS
K A B /K O TA /K ECA M A TA N*)
6
5
P A S F OT O NA M A L EN GKA P K EL A M PA S F OT O NA M A L E NG K AP K E LA M I
U R UT (T EM P A T T IN G G A L BA K A L CA L ON ) U R UT (T EM PA T TI N GG A L BA K A L CA L ON)
IN N (L / P)
( L /P )
1. Pas foto 1. P as fo to
4 x 6 4 x 6
2. Pas foto 2. Pas fot o
4 x 6 4 x 6
3. DST. 3. DST.
w.
Keterangan :
*) Cor et yang tidak diperlukan. Ditetapkan di Jakarta
Pada Tanggal ……………………………………..
dj KOMISI PEMILIHAN UMUM
pp 1.
2.
Ketua
Anggota
:
:
Husni Kamil Manik
Ida Budhiati, S.H, M.H
………………………………
………………………………
.k 3.
4.
Anggota
Anggota
:
:
Sigit Pamungkas, S.IP, M.A
Arief Budiman, S.S, S.IP,M.B.A
………………………………
……… ……C…a…p ……………
20
e 5.
6.
7.
Anggota
Anggota
Anggota
:
:
:
Dr. Ferry Kurnia Rizkiyansyah, S.IP, M.si
Drs. Hadar Nafis Gumay
Juri Ardiantoro,M.Si
………………………………
………………………………
……………………………… 13
m ,
en N
ku o.
m 4
0
ha
m.
go
.id
20
13
Contoh : ,
MODEL BC2
N
o.
4
0
DAFTAR CALON SEMENTARA HASIL PERBAIKAN
ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
PROVINSI : ………………………………..
NOMOR ……………………………………. PAR NOMOR …………………… ……………….

TAI ……………………………………. PARTAI …………………………………….
Tanda Gambar Tanda Gambar

Partai Politik Part ai Politik
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
JE NIS JE NIS
NOMOR KAB /KOTA /KECAMATA N*) NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*)
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN PAS FOTO NA MA LENGKAP KELAMI
6
UR UT (TEMPAT TINGGAL BA KAL CALON) URUT (TEMPAT TINGGA L BAKA L CA LON)
(L/P) N (L/P)
1. Pas foto
4 x 6
1. Pas foto
4 x 6
6
4 x 6 4 x 6
3. DST. 3. DST.
Keterangan
Keterangan :: Ditetapkan di Jakarta
*) Coret yang tidak diperlukan. Pada Tanggal …………………………………….
w. *) Coret yang tidak diperlukan.
KOMISI PEMILIHAN UMUM
dj 1. Ketua : Husni Kamil Manik ………………………………
pp 2.
3.
Anggota
Anggota
:
:
Ida Budhiati, S.H, M.H
Sigit Pamungkas, S.IP, M.A
………………………………
………………………………
.k Cap 4.
5.
Anggota
Anggota
:
:
Arief Budiman, S.S, S.IP,M.B.A
Dr. Ferry Kurnia Rizkiyansyah, S.IP, M.si
………………………………
………………………………
e 6.
7.
Anggota
Anggota
:
:
Drs. Hadar Nafis Gumay
Juri Ardiantoro,M.Si
………………………………
………………………………
m
en
ku
m
ha
m.
go
.id
Contoh : MODEL BD

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
PROVINSI : ………………………………..
NOMOR …………………….………………. NOMOR …………………………………….
PARTAI ……………………………………. PARTAI …………..………………………….

Partai Politik Partai Politik
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
JENIS JENIS
NOMOR KAB/KOTA/KECAMATA N*) NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*)
6
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMI
URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON) URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON)
(L/P) N (L/P)

7
4x6 4x 6
4x6 4x6
3. DST. 3. DST.
w.
Keterangan : Ditetapkan di …………
dj *) Coret yang tidak diperlukan. Pada Tanggal …………………..………………
pp KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ………………………..

.k 1. Ketua : ………………………………………. ………………………… 20
e 2.
3.
Anggota
Anggota
:
:
……………………………………….
……………………………………… Cap
………………………………
……………………………… 13
m 4.
5.
Anggota
Anggota
:
:
……………………………………….
……………………………………….
………………………………
………………………………
,
en N
ku o.
m 4
0
ha
m.
go
.id
20
13
Contoh : MODEL BD1 ,
N
o.
4
0
DAFTAR CALON TETAP
PROVINSI : ………………………………..
NOMO R ……………………………………. NOMOR ……… …………………………….

PART AI …………… ………………………. PARTAI ………… ……………………..…….
Tanda Tanda
Gambar Gambar Partai
Partai Politik Politik
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
NOMOR
PAS FOTO N A MA LENGKAP
JENIS
KELAM IN
KA B/K OTA/KE CAM ATA N*) NOM OR
PAS FOTO NAM A LENG KAP
JENIS
KE LAM IN
KA B/KOTA/KE CAM ATA N*) 6
8
URUT (TEM PAT T IN GG AL BA K AL CA LON) URUT (T EMPA T TIN G GA L BA KA L CALON)
(L/P) (L/P)
1. Pas foto 1. Pas fot o
4 x 6 4 x 6
4 x 6 4 x 6
3. DST. 3. DST.
w. Keterangan :
Ditetapkan di ………………….……
Pada Tanggal ……………………….
dj KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
pp ………………………..
1. Ketua : ………………………………………. ………………………………

.k 2.
3.
Anggota
Anggota
:
:
……………………………………….
………………………………………
………………………………
………………………………
e Cap
4. Anggota : ………………………………………. ………………………………
m 5. Anggota : ………………………………………. ………………………………
en
ku
m
ha
m.
go
.id
Contoh :
MODEL BD2
DAFTAR CALON SEMENTARA HASIL PERBAIKAN

PROVINSI : ………………………………..
NOMOR …………………….………………. NOMOR …………………………………….

PARTAI ……………………………………. PARTAI …………..………………………….

(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
NOM OR
PAS FOTO NAMA LENGKAP
JENIS
KELAMIN
KA B/KOTA/KECAMATAN*) NOMOR
PAS FOTO NAMA LENGKAP
JENIS
KELAMIN
KA B/KOTA/KECAMATAN*) 6
UR UT
(L/P)
(TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON) UR UT
(L/P)
(TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON)
9
4 x6 4x 6
4 x6 4x 6
w.
3. DST. 3. DST.
dj Keterangan :
Ditetapkan di …………
Pada Tanggal …………………..………………
pp
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ………………………..
.k 20
1. Ketua : ………………………………………. …………………………
e 2. Anggota : ……………………………………….
Cap
………………………………
13
3. Anggota : ……………………………………… ………………………………
m 4. Anggota : ………………………………………. ……………………………… ,
5. Anggota : ………………………………………. ………………………………
en N
ku o.
m 4
0
ha
m.
go
.id
20
13
Contoh : MODEL BE ,
N
o.
4
0

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN/KOTA DALAM PEMILIHAN UMUM TAHUN 2014
KABUPATEN/KOTA*) : ……………………………….
PROVINSI : ………………………………..
NOMO R ……………………………………. NOMO R ……………………… …………….
PARTAI ……………………………………. PARTA I ………………………………………
Tanda Tanda
Gambar Partai Gambar Partai
Politik Politik
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
7
NOM OR
PAS FOT O NA M A LE NGKA P
JE NIS
KE LA MIN
KAB /KOTA /KE CA MA TA N*) NOM OR
PAS FOT O NA MA LENG KAP
JEN IS
KE LA MIN
KAB /K OTA /KE CAM ATA N*) 0
UR UT (T EMPA T TING GA L B AKA L CA LON ) UR UT (T EM PAT TIN GG AL B AKA L CA LO N)
(L/P) (L/P )
1. Pas fo to 1. Pas foto
4 x 6 4 x 6
2. Pas fo to 2. P as foto
4 x 6 4 x 6
w. 3. DST. 3. DST.
dj Keterangan :
*) Coret yang tidakdiperlukan.
Ditetapkan di …………….……
Pada Tanggal ………………….
pp KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA …………………………………
.k
e
m
en
ku
m
ha
m.
go
.id
1. Ketua : ………………………………………. ………………………………
2. Anggota : ………………………………………. ………………………………
3. Anggota : ………………………………………Cap ………………………………
4. Anggota : ………………………………………. ………………………………
5. Anggota : ………………………………………. ………………………………
Contoh : MODEL BE1
DAFTAR CALON TETAP

PROVINSI : ………………………………..
DAERAH PEMILIHAN :
………………………………..
NOMOR …………………………….………. NOMOR …………………………………….
PART AI ……………………………………. PARTAI ………………………..…………….
Tanda Tanda
Gambar Gambar
(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
7
JENIS JENIS
1
NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*) NOMOR KAB/KOTA/KECAMATAN*)
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN
URUT (TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON) URUT (TEMPAT TINGGAL BA KAL CALON)
(L/P) (L/P)
4 x 6 4 x 6
4 x 6 4 x 6
w.
dj 3. 3.
DST. DST.
pp Keterangan :
Ditetapkan di ……………..………
Pada Tanggal ……………….…….
.k KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ………………………..

20
e 13
m ,
en N
ku o.
m 4
0
ha
m.
go
.id
1. Ketua : ………………………………………. ………………………………
2. Anggota : ………………………………………. ………………………………
3. Anggota : ……………………………………… Cap ………………………………
4. Anggota : ………………………………………. ………………………………
5. Anggota : ………………………………………. ………………………………
Contoh : MODEL BE2
20
13
,
N
o.
4
DAFTAR CALON SEMENTARA HASIL PERBAIKAN 0
PROVINSI : ………………………………..
NOMOR ……………………………………. NOMOR …………………………………….

PARTAI ……………………………………. PARTAI ………………………………………

(5 cm x 5 cm) (5 cm x 5 cm)
JENIS JENIS
7
NOMOR
URUT
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN
KAB/KOTA/KECAMATAN*)

NOMOR
URUT
PAS FOTO NAMA LENGKAP KELAMIN
KA B/KOTA/KECAMATAN*)

2
(L/P) (L/P)
4x 6 4x 6
4x 6 4x6
w. 3. DST. 3. DST.
dj Keterangan :
pp *) Coret yang tidak diperlukan.
Ditetapkan di …………….……
Pada Tanggal ………………….
.k KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA …………………………………
e
m
en
ku
m
ha
m.
go
.id
1. Ketua : ………………………………………. ………………………………
2. Anggota : ………………………………………. ………………………………
3. Anggota : ………………………………………Cap ………………………………
4. Anggota : ………………………………………. ………………………………
5. Anggota : ………………………………………. ………………………………
73 2013, No. 405
LAMPIRAN II
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
KABUPATEN/KOTA
HUSNI KAMIL MANIK
2013, No. 405 74
LAMPIRAN II.1
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
KABUPATEN/KOTA
HUSNI KAMIL MANIK

75 2013, No. 405
LAMPIRAN II.2
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
KABUPATEN/KOTA
HUSNI KAMIL MANIK

2013, No. 405 76
LAMPIRAN II.3
NOMOR 07 TAHUN 2013
TENTANG
KABUPATEN/KOTA
77 2013, No. 405
HUSNI KAMIL MANIK

bn405 2013lamp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

bn405 2013lamp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

37 2013, No.

JENIS FORMULIR PENCALONAN ANGGOTA DPR, DPRD PROVINSI DAN DPRD

7. Model BB-4 : Surat Pernyataan tentang kesediaan bakal calon Anggota

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,

HUSNI KAMIL MANIK

b. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan untuk pemenuhan persyaratan masing-

………………….., ………………. 2013

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris

Yang bertanda tangan di bawah ini :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

5. Nomor Induk Kependudukan : ………………………………….…………………………

11. Alamat Tempat Tinggal : ……………………………….…………………………….

CONTOH : MODEL BB-12

kepala daerah, pegawai negeri sipil, anggota Tentara Nasional

Adapun rincian hasil verifikasi administrasi untuk masing-masing bakal calon

18. Surat pernyataan - MS - - - - - - MS - - -

19. Surat keterangan - MS - - - - - - MS - - -

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disampaikan kepada :

Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, Penyelenggara

DAFTAR CALON SEMENTARA

NOMOR ……………………………………. NOMOR …………………………………….

PARTAI ……………………………………. PARTAI …………………………………….

2. Pas foto 2. Pas foto

DAFTAR CALON TETAP

NO MOR … ……… ………… … ………… …. N OM OR … … …… …… …………… ………. P

PAR TAI …… … …………… …………… …. ART AI … …………… ………… ………… .

2. Pas foto 2. Pas fot o

dj KOMISI PEMILIHAN UMUM

NOMOR ……………………………………. PAR NOMOR …………………… ……………….

Tanda Gambar Tanda Gambar

2. Pas foto 2. Pas foto

DAFTAR CALON SEMENTARA

NOMOR …………………….………………. NOMOR …………………………………….

PARTAI ……………………………………. PARTAI …………..………………………….

Tanda Gambar Tanda Gambar

1. Pas foto 1. Pas foto

2. Pas foto 2. Pas foto

pp KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI ………………………..

NOMO R ……………………………………. NOMOR ……… …………………………….

1. Pas foto 1. Pas fot o

2. Pas foto 2. Pas foto

dj KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

1. Ketua : ………………………………………. ………………………………

DAFTAR CALON SEMENTARA HASIL PERBAIKAN

NOMOR …………………….………………. NOMOR …………………………………….

Tanda Gambar Tanda Gambar

2. Pas foto 2. Pas foto

DAFTAR CALON SEMENTARA

NOMO R ……………………………………. NOMO R ……………………… …………….

PARTAI ……………………………………. PARTA I ………………………………………

1. Pas fo to 1. Pas foto

DAFTAR CALON TETAP

NOMOR …………………………….………. NOMOR …………………………………….

PART AI ……………………………………. PARTAI ………………………..…………….

1. Pas foto 1. Pas foto

2. Pas foto 2. Pas foto

.k KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA ………………………..

NOMOR ……………………………………. NOMOR …………………………………….

Tanda Gambar Tanda Gambar

(TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON)

(TEMPAT TINGGAL BAKAL CALON)

1. Pas foto 1. Pas foto

2. Pas foto 2. Pas foto