Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang berntanda tangan di bawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa Kayowa Kecamtan Batui
Kabupaten Banggai Tahun 2021:

Nama : SAMAN B LEBAA S.Pd


Tempat tanggal Lahir : Tandos, 07 September 1959
Pekrjaan : Pensiunan Guru SD
Agama : Islam
Alamat : Desa Kayowa Kec. Batui Kab. Banggai Prov. Sulawesi
Tengah

Dengan ini menyatakan sesungguh-sungguhnya, bahwa saya ;


a. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia, mempertahankan dan memelihara Keutuhan Negara Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika;
c. Bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa;
d. Tidak pernah menjabaat sebagai Kepala Desa 3 (Tiga) kali masa jabatan;
e. Siap menerima dan mengakui hasil proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh
tanggung jawab;
f. Tidak akan melakukan politik uang;
g. Bersedia melaksanakan protokol kesehatan.tahapan pemiihan Kepala Desa yaitu :
1. Tidak melakukan segala bentuk kegiatan yang berpotensi menciptakan kerumunan
dan sulit menjaga jarak yaitu deklarasi, iring-iringan, konvoi dan mengundang masa
pendukung baik di dalam maupun di luar ruangan;
2. Tidak melaksanakan bazar, konser, pertunjukkan seni budaya, pawai kendaraan
bermotor serta kegiatan lomba dan olahraga bersama;
3. Dalam kampanye tatap muka membatasi jumlah peserta yang hadir paling banyak 50
(lima puluh) orang dengan tetap menerapkan protocol kesehatan;
4. Bersedia melalukan pola 5M yaitu memakai masker, mencuci tangan dengan sabun
atau hand sanitizer, menjaga jarak, menghindari kerumunan dan mengurangi
mobilitas.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari
siapa pun atau pihak manapun serta bersedia ditindak sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku apabila dikemudian terbukti pernyataan ini tidak benar

Kayowa, 22 Agustus 2021


Menyatakan,

SAMAN B. LEBAA, S.Pd


SURAT PERNYAAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Bakal Calon Kepala Desa Kayowa, Kecamatna Batui
Kabupaten Banggai Tahun 2021 :

Nama : SAMAN B LEBAA S.Pd


Tempat tanggal Lahir : Tandos, 07 September 1959
Pekrjaan : Pensiunan Guru SD
Agama : Islam
Alamat : Desa Kayowa Kec. Batui Kab. Banggai Prov. Sulawesi
Tengah

Dengan ini menyatakan sesungguh-sungguhnya bahwa saya bersedia bertempat tinggal di Desa
Kayowa Kecamatan Batui Kabupaten Banggai Apabila Terpilih sebagai Kepala Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dari
siapapun atau pihak manapun, serta bersedia ditindak sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Kayowa, 22 Agustus 2021


Menyatakan,

SAMAN B. LEBAA, S.Pd