LAPORAN RESUME

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :

RENA JULIANA
A1C121024

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2021
 FORMAT LAPORAN RESUME KASUS IRD

1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 81 tahun
Alamat : Btn minasa upa
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
No. RM : 03.46.12
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 19 Oktober 2021
2. Tindakan Pra Hospital
-
3. Triage
a. Keluhan utama
Nyeri ulu hati
PQRST :
P : Nyeri terjadi di ulu hati dan juga panggul sebelah kanan.
Q : Nyeri tumpul
R : Dada dan panggul sebelah kanan
S : skala nyeri 3 (0-10)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul dengan lama nyeri ±30 menit

b. Riwayat keluhan utama

Nyeri ulu hati disertai nyeri perut dan juga nyeri panggul sebelah kanan akibat
terjatuh di sertai dengan Susah BAB sudah hampir seminggu, susah tidur
akibat sulit BAB, susah beraktivitas, badan lemah serta wajah tampak lelah
dan juga berkeringat

c. TTV
TD : 156/93 mmhg
N : 96 ×/menit
P : 22 ×/menit
S : 35,4
SPO2 : 92%
d. Berat badan : 55 kg

4. Pengkajian Primer
- Airways ( jalan nafas) tidak ada hambatan jalan nafas.
- Breathing (pernafasan) pernafasan baik atau normal.
- frekuensi tambahan 22×/menit,.
- tidak ada batuk (sirkulasi) nadi 96×/menit denyut nadi teratur.
- warna kulit normal.
- Disability (kesadaran) tingkat kesadaran compos mentis, pupil isokor, GCS
E:4 V:5 M:6 (compos mentis).
5. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan utama
Nyeri ulu hati
b. Riwayat penyakit sekarang
- Susah BAB sudah hampir seminggu
- susah tidur akibat sulit BAB
- nyeri panggul sebelah kanan akibat pernah terjatuh
- juga nyeri perut
- susah beraktivitas
- badan lemah
- serta wajah tampak lelah
- dan juga berkeringat
c. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien pernah mengidap epilepsy
6. Terapi Medikasi
- Terapi pengobatan yang diberikan cairan RL 20 tpm
No Nama Obat Dosis Kegunaan
1 Ranitidine 1 amp/Iv Adalah obat yang digunakan
untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam berlebih
di dalam asam lambung.
2 Ketorolac 1 amp/iv Ketorolac bekerja dengan cara
menghambat senyawa kimia
yang bisa menyebabkan
peradangan dan rasa nyeri
3 Neurosambe 1 amp/iv Digunakan untuk pengobatan
defisiensi vitamin B1,B6 dan
B12 yang berkaitan dengan
kesehatan saraf seperti pegal-
pegal otot serta anemia

7. Analisa Data
Data Masalah keperawatan
DS: Nyeri akut
- pasien mengatakan nyeri ulu hati
- nyeri perut
- dan juga sakit bagian pinggul
sebelah kanan akibat terjatuh di
kamar mandi
PQRST :
P : Nyeri terjadi di ulu hati dan juga
panggul sebelah kanan.
Q : Nyeri tumpul
R : Dada dan panggul sebelah kanan
S : skala nyeri 3 (nyeri ringan), skala nyeri
di ukur dengan metode penilaian nyeri
NRS
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
dengan lama nyeri ±30 menit
DO:
- pasien tampak meringis
- TD : 156/93 mmhg
- KU= lemah
Faktor Risiko Risiko Konstipasi
- Ketidakcukupan asupan serat
- Ketidakcukupan asupan asupan
cairan
- Kelemahan otot abdomen
- Ketidakadekuatan toileting
- Aktivitas fisik harian kurang dari
yang di anjurkan
- Perubahan lingkungan
DS: Gangguan mobilitas fisik
- pasien mengatakan sulit
menggerakkan daerah panggul
sebelah kanan

DO:
- pasien harus di bantu jika ingin
melakukan sesuatu
- dan juga pasein di gendong oleh
keluarga jika ingin pergi ke suatu
tempat
- pasien menggunakan kursi roda
- pasien tampak tidak mampu untuk
berdiri
- dan juga tampak lemah

Keterangan : kekuatan otot tangan kanan,

tangan kiri dan kaki kiri nilainya 4 baik :
(gerakan melawan gravitasi dengan sedikit
tahanan ), sedangkan kaki kanan nilainya 3
cukup kuat : ( gerakan melawan gravitasi)
DS : Gangguan pola tidur
- Pasien mengatakan susah tidur
akibat nyeri dan susah BAB
DO :
- wajah pasien tampak lelah dan
lemah
8. Tindakan Keperawatan
N Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
O Keperawata
Dx n
1. Nyeri akut Tujuan : intervensi utama :
b.d agen Setelah dilakukan manajemen nyeri
cedera fisik tindakan keperawatan
yang d.d selama 1 x 8 jam. di Observasi :
harapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi
menurun. lokasi,karakteristik,durasi,freku
Kriteria Hasil : ensi kualitas, intensitas nyeri
1. Meringis 2. Identifikasi skala nyeri
cukup 3. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
(4) nyeri
2. Kesulitan 4. Identifikasi pengetahuan dan
tidur keyakinan dan memperingan
menurun nyeri
(5) Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
music,aromaterapi,kompres
hangat /dingin)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisinga
n)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
startegis meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan statergi meredekan
nyeri
3. Anjurkan monitor meredakan
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

9. Evaluasi (SOAP)
N Hari/Tgl Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Perkembangan
O Keperawat
an
1. Selasa/ 19.30 Nyeri akut 1.Mengkaji skala S :
19/10/20 b.d agen nyeri - keluarga mengatakan
21 cedera Hasil : skala nyeri pasien masih
fisik skala nyeri 3 (nyeri merasakan nyeri
ringan), skala nyeri O :
di ukur dengan - TD : 156/93
metode penilaian - Skala nyeri 3 (0-10)
nyeri NRS. - PQRST :
2.Mengajarkan - P : Nyeri terjadi di
tehnik relaksasi ulu hati dan juga
nafas dalam panggul sebelah
3.Pemebrian obat kanan.
anlagetik : - Q : Nyeri tumpul
ketorolac 1amp/iv - R : Dada dan
panggul sebelah
kanan
- S : skala nyeri 3
(nyeri ringan), skala
nyeri di ukur dengan
metode penilaian
nyeri NRS
- T : nyeri yang
dirasakan hilang
timbul dengan lama
nyeri ±30 menit
A : Nyeri akut belum
membaik
P :
- Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan dan
memperingan nyeri
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,
kebisingan)
- Jelaskan statergi
meredekan nyeri