FORMAT PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK DAN ANTOPOMETRI

No. ASPEK YANG DINILAI SKALA PENILAIAN KET

4 3 2 1 0
PERSIAPAN
A. Sikap dan Perilaku
1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. Memposisikan psien senyaman mungkin
3. Menjelaskan maksud dan tujuan
4. Merespon dengan segera reaksi / keluhan pasien
B. Penilaian Materi
6. Melakukan informed consent/ memberi tahu ibu bahwa
akan dilakukan pemeriksaan fisik pada bayinya
7. Mempersiapkan bahan dan alat :
a. Meteran
b. Timbangan
c. Jangka panggul
d. Kassa kering
e. Pakaian bayi 1 set
f. Pengukur suhu
g. Stopwach
h. Alat2 dokumentasi
8. Memastikan suhu ruangan tetap hangat
9. Mencuci tangan
10. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (suhu, nadi dan
respirasi)
11. Melakukan pemeriksaan kepala (bentuk dan kelainan)
12. Melakukan pemeriksaan telinga (hubungan letak dengan
mata dan telinga)
13. Melakukan pemeriksaan mata (tanda infeksi, kemerahan,
simetris/tidak)
14. Melakukan pemeriksaan hidung (simetris, ada kelainan /
tidak)
15. Melakukan pemeriksaan mulut (pallatum dan bentuk)
16. Melakukan pengukuran kepala :
a. circumferensia Fronto oksipital (CFO)
b. Circumferensia Mento Oksipital (CMO)
c. Diameter fronto Oksipital (DFO)
d. Diameter Mento Oksipital (CMO)
17. Menginterpretasi hasil tes
18. Melakukan pemeriksaan leher (normal/tidak)
19. Melakukan pemeriksaan dada (bentuk dan pernafasan)
20. Melakukan pemeriksaan bahu, lengan dan tangan
(normal/tidak, kelengkapan jari tangan)
21. Melakukan pemeriksaan refleks (refleks moro, sucking,
grasping, rooting, babinsky, dan tonik neck)
22. Melakukan pemeriksaan perut (bentuk, kelainan dan
perdarahan tali pusat)
23. Melakukan pemeriksaan kelamin (labia mayora, labia
minora, uretra dan testis)
24. Melakukan pemeriksaan tungkai dan kaki (bentuk dan
kelengkapan jari)
26. Melakukan pemeriksaan punggung ( normal/tidak)
27. Melakukan pemeriksaan anus ( berlubang atau tidak )
28. Melakukan pemeriksaan kulit (verniks, warna kulit, dan
tanda lahir)
29. Melakukan pengukuran panjang badan bayi
30. Melakukan penimbangan berat badan bayi
31. Pakaikan kembali pakaian bayi
32. Bereskan kembali alat-alat yang digunakan
C. Penilaian Tehnik
33. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
34. Melaksanakan tindakan secara sistematis
35. Melakukan tindakan dengan hati-hati dan teliti
36. Menjaga kehangatan bayi
37. Mendokumentasikan dengan baik
Total skor :
Nilai akhir : Total skor X 100
Total poin penilaian