REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV Bab V Bab VI Bab VII Bab Bab IX
VIII
1 Jenis-jenis 1.1.1.EP1,EP 7.1.4.E
pelayanan yang 2 P3
disediakan
termasuk jadual,
dsb (brosur,
leaflet, papan
pengumuman,dsb
)
2 Hasil identifikasi 1.1.1.EP4 5.1.6.EP3
kebutuhan dan
harapan pengguna
(hasil survey, smd,
mmd, dsb)
3 Hasil analisis thd 1.1.2.EP3 5.2.2.EP1,
identifkasi EP2.EP3,E
kebutuhan P4
4 Bukti kegiatan 1.1.3.EP2
inovatif
5 Bukti pelaksanaan 1.1.3.EP3
perbaikan mutu
dan kinerja
6 Bukti pelaksanaan 1.1.5.EP1.EP
monitoring thd 3,
pelayanan/upaya 1.2.2.EP2
puskesmas dan 1.2.5.EP5
hasilnya
7 Hasil evaluasi thd 1.2.3.EP1,
kemudahan akses EP2
8 Bukti pelaksanaan 1.2.3.EP3
 kegiatan sesuai 1.2.4.EP3
jadual
9 Bukti pelaksanaan 1.2.3.EP5
komunikasi
dengan
masyarakat
10 Hasil kajian 1.2.5.EP3,EP
masalah 4
spesifik/masalah
potensial dan
tindaklanjutnya
11 Hasil evaluasi thd 1.2.5.EP6
pemberian
informasi
12 Bukti perbaikan 1.2.5.EP7
alur kerja
pelayanan/upaya
13 Bukti evaluasi dan 1.2.6.EP2,EP
tindak lanjut thd 3,EP4
keluhan/umpan
balik
14 Monitoring dan 1.3.1.EP1,EP 2.3.6.EP4 3.1.4.EP1 4.3.1.EP1,
Penilaian kinerja 3 2.3.7.EP2 EP2,EP3,E
puskesmas/progra P4,EP5
m/upaya
puskemas yang
melibatkan lintas
program dan
lintas sector
15 Bukti analisis 1.3.2.EP4,EP 4.3.1.EP1, 6.1.2.E
kinerja dan tindak 5 EP2,EP3,E P5
lanjut berupa P4,EP5 6.1.3.E
perbaikan kinerja P1,EP2
dengan partisipasi ,EP3,E
 lintas program P4
dan lintas sector
(dlm bentuk saran
inovatif)
16 Bukti adanya 3.1.5 EP2 6.1.4.E
survey untuk P1
memperoleh
masukan dari
masyarakat
/sasaran untuk
saran perbaikan
17 Bukti adanya 6.1.4.E
pertemuan P3
dengan tokoh
masyarakat, lsm
dsb untuk
perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
18 Bukti adanya 6.1.4.E
peran serta P4
masyarakat dalam
perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas
19 Bukti pertemuan 6.1.2.E
pembahasan P1
kinerja program 6.1.3.E
dan upaya P1,EP2
perbaikan
20 Bukti sosialisasi 6.1.5.E
hasil perbaikan P6
kinerja kepada
lintas program
dan lintas sektor
21 Bukti pelaksanaan 1.3.2.EP2
 kaji banding dan
tindak lanjut kaji
banding
22 Bukti monitoring 2.1.4.EP3,E
pemeliharaan P4,EP5
sarana dan tindak
lanjutnya
23 Daftar inventaris 2.1.5.EP1
peralatan dan 2.6.1.EP2
pelaporannya 2.6.1.EP10
24 Bukti pelaksanaan 2.1.4 EP2
pemeliharaan 2.1.5.EP2
peralatan 2.6.1.EP3,E
P4,EP5,
25 Bukti pelaksanaan 2.6.1.EP6,E
program P7
kebersihan
lingkungan
26 Bukti 2.6.1.EP8
pemeliharaan
kendaraan roda
empat dan roda
dua
27 Bukti monitoring 2.1.5.EP4,E
peralatan dan P5,EP6
bukti kalibrasi
28 Bukti perijinan 2.1.5.EP7
alat
29 Profil 2.2.1 EP1
kepegawaian 2.2.1.EP4
30 Hasil analisis dan 2.2.2.EP1
evaluasi 2.2.2.EP3
kebutuhan tenaga
31 Surat ijin tenaga 2.2.2.EP5
 kesehatan
32 Sosialisasi uraian 5.3.1.EP5
tugas
33 Bukti Evaluasi 2.3.2.EP3 5.3.3.EP1,
uraian tugas, EP2,EP3,E
analisis, dan P4
tindak lanjut
34 Evaluasi kinerja 5.3.2.EP1,
karyawan EP2,EP3,E
berdasarkan P4
pelaksanaan
uraian tugas,
analisis dan tindak
lanjut
35 Bukti evaluasi 2.3.3.EP1
struktur organisasi
36 Pola Ketenagaan 2.3.4.EP3 7.1.3.E
P4
37 Hasil analisis 5.1.1.EP2,
kompetensi EP3
pegawai
38 Rencana 2.3.4.EP2 5.1.1.EP4
pengembangan
pegawai
39 Bukti pelaksanaan 2.3.4.EP5 5.1.1.EP4
pengembangan
kompetensi
(melalui
pelatihan,sertifika
t pelatihan, dsb)
40 Bukti pelaksanaan 5.1.2.EP3,
kegiatan orientasi EP4
karyawan baru,
evaluasi dan
 tindak lanjutnya
41 Bukti evaluasi thd 2.3.4.EP6
hasil sesudah
mengikuti
pelatihan
42 Bukti pelaksanaan 2.3.5.EP2
program orientasi
43 Bukti tinjauan thd 2.3.6.EP3
tata nilai dan
tujuan
44 Bukti pelaksanaan 2.3.12.EP4,
komunikasi EP5
internal dan
tindak lanjutnya
45 Bukti dan hasil 2.3.10.EP1 4.1.1.EP6
pelaksanaan
lokakarya mini
46 Identifikasi peran 5.4.1.EP1
lintas sector dan
lintas program
47 Pelaksanaan 5.4.2.EP2
komunikasi lintas
sector dan lintas
program (mini
lokakarya, dsb)
48 Evaluasi thd 5.4.2. EP4
koordinasi/komun
ikasi lintas
program dan
lintas sector, dan
tindak lanjutnya
49 Hasil evaluasi 2.3.10.EP4
peran lintas sektor
50 Hasil analisis risiko 2.3.13.EP1, 5.1.5.EP1, 8.5.1.E
 dan tindak lanjut EP2,EP3 EP2,EP3,E P1
risiko dan dampak P4,EP6
terhadap
lingkungan
51 Laporan kejadian 5.1.5.EP5
tidak
diharapkan/risiko
52 Bukti audit 2.3.16.EP5
keuangan, hasil
dan tindak lanjut
53 Hasil evaluasi thd 2.3.17.EP5
pengelolaan data
dan informasi dan
tindak lanjutnya
54 Kontrak pihak 2.5.2.EP1,E
ketiga, monitoring P2,EP3
dan tindak
lanjutnya
55 Komitmen 3.1.1.EP5
bersama
peningkatan
mutu, kinerja, dan
keselamatan
56 Bukti pelaksanaan 3.1.2.EP2
perbaikan mutu 3.1.6.EP1,
dan kinerja EP2,EP3,E
(koreksi, tindakan P4,EP5
korektif, tindakan
preventif)
57 Notulen rapat 3.1.3.EP3
adanya inovasi
perbaikan mutu
dan kinerja
58 Pelaksanaan 3.1.2.EP3,
 tinjauan EP4
manajemen,hasil,
dan tindak
lanjutnya
59 Pelaksanaan audit 3.1.4.EP2,
internal, hasil, EP3,EP4,E
rekomendasi, dan P5
tindak lanjut
60 Bukti pelaksanaan 3.1.7
kajibanding,
analisis, hasil, dan
tindak lanjut
61 Komunikasi 4.1.1.EP1, 5.1.3.EP2
dengan kelompok EP2
sasaran
62 Hasil identifikasi 4.1.1.EP2
kebutuhan
kelompok sasaran

63 Perbaikan 4.1.2.EP4,
program/upaya EP5
puskesmas
berdasar hasil
analisis kebutuhan
64 Bukti pembinaan 5.1.4.EP1,
oleh atasan EP3
65 Bukti pelaksanaan 4.1.3.EP3, 5.1.4.EP7
komunikasi EP5
(koordinasi)
dengan tokoh
masyarakat, lintas
sector, dan
kelompok sasaran
(baik untuk
 membahas
peluang perbaikan
, maupun hasil-
hasil pelaksanaan
perbaikan),evalua
si dan tindak
lanjutnya
66 Sosialisasi ttg 4.2.1.EP3, 5.2.2.EP5
jadual kegiatan EP5
program 4.2.2.EP5
67 Evaluasi thd 4.2.2.EP4 5.1.3.EP3
pemberian
informasi/sosialisa
si ttg program
68 Bukti pelaksanaan 4.2.1.EP3
kegiatan sesuai
jadual
69 Bukti monitoring 4.1.3.EP1 5.2.3.EP1,
dan valuasi dan 4.2.1.EP5 EP3,EP6
tindak lanjut 4.2.2.EP4, 5.5.2.EP1,
pelaksanaan EP5 EP2,EP3,E
kegiatan program 4.2.3.EP1, P4,
(termasuk analisis EP2,EP3 5.5.3.EP1,
thd masalah, EP2,EP3
hambatan 5.6.2.EP1,
pelaksanaan EP2,EP3,E
program/upaya, P4,EP5
perubahan 5.6.3.EP1,
regulasi, dsb) EP2,EP3
70 Evaluasi thd 5.5.2. EP5
prosedur dan
kegiatan
monitoring dan
tindak lanjutnya
71 Evaluasi thd akses 4.2.3.EP4,
masyarakat thd EP5
program dan
tindak lanjutnya
72 Evaluasi thd 4.2.3.EP2
metoda dan
tehnologi dalm
penyelenggaraan
program/upaya
73 Hasil identifikasi 5.4.1.EP1
peran lintas sektor
74 Bukti 5.5.1.EP4
pengendalian
dokumen dan
rekaman
75 Bukti adanya 6.1.1.E
kegiatan P1
penggalangan 6.1.2.E
komitmen dan P3
bukti komitmen
76 Bukti peran serta 6.1.1.E
lintas sector, lintas P6
program dalam
perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
program
77 Bukti pelaksanaan 6.1.8.E
program PONED P4
78 Bukti monitoring 6.1.8.E
dan evaluasi P5
program PONED
79 Daftar rujukan 6.1.8.E
PONED P9
80 Bukti pelaksanaan 6.1.9.E
 program P4
penanggunlangan
HIV/AIDS (laporan
kerja tim
penanggulangan
HIV/AIDS)
81 Evaluasi dan 6.1.9.E
tindak lanjut P5
terhadap program
penanggulangan
HIV/AIDS
82 Bukti pelaksanaan 6.1.10
program DOTS EP2
83 Bukti monitoring 6.1.10.
dan evaluasi EP5,EP
pelaksanaan 6
program DOTS
dan tindak
lanjutnya
84 Hasil identifkasi 7.1.1.E
kebutuhan/kepua P5,EP6
san pasien,
analisis dan tindak
lanjut
85 Bukti 7.1.3.E
penyampaian P1,EP3
informasi hak dan
kewajiban pasien
kepada pasien
86 Bukti evaluasi thd 7.10.2.
pemberian EP3
informasi kepada
pasien dan tindak
lanjutnya
87 Bukti kerjasama 7.1.4.E
rujukan P4
88 Bukti pelaksanaan 7.5.4.E
rujukan kritis yang P1,EP2
dimonitor oleh
staf yang
kompeten
89 Bukti umpan balik 7.10.1.
rujukan EP4
90 Bukti pelatihan 7.2.3.E
kegawat P2,EP4
daruratan
91 Monitoring dan 7.4.1.E
evaluasi terhadap P4,EP5
pelaksanaan
prosedur
pelayanan klinis,
analisis dan tindak
lanjut
92 Bukti pelaksanaan 7.4.4.E
informed consent P3,EP4
93 Monitoring dan 7.4.4.E
evaluasi thd P5
pelaksanaan
informed consent
94 Hasil identifikasi 7.1.5.E
hambatan Bahasa, P1
budaya,
kebiasaan, dan
kendala fisik
95 Bukti analisis dan 7.1.5.E
tindak lanjut P2
untuk mengatasi
kendala fisik,
 budaya, Bahasa
dsb
96 Hasil monitoring 7.6.4
dan evaluasi
kinerja klinis,
analisis, dan
tindak lanjut
97 Hasil identifikasi 7.6.5.E
keluhan pasien P1,
dan tindak EP3,EP
lanjutnya 4
98 Bukti monitoring 8.1.5.E
dan evaluasi P4
ketersedian
reagen dalam
pelayanan lab dan
tindak lanjutnya
99 Bukti pelaksanaan 8.1.7
kalibrasi dan EP2,EP
validasi peralatan 3
lab
100 Upaya perbaikan 8.1.7.E
jika ada hasil lab P4
yang menyimpang
101 Bukti pelaksanaan 8.1.7.E
PMI dan PME P7
102 Bukti program 8.1.8.E
pelaksanaan P1,EP5
manajemen risiko
lab, analisis dan
tindak lanjut
103 Bukti pelaporan 8.1.8.E
insidens P3
laboratorium
104 Bukti pelaksanaan 8.1.8.E
program orientasi P6
105 Bukti pelaksanaan 8.1.8.E
pelatihan P7
prosedur baru,
bahan berbahaya,
alat baru
106 Bukti pelaksanaan 8.2.2.E
pengawasan obat P6
oleh Dinas
Kesehatan
107 Pelaporan 8.2.2.E
kejadian P4
kesalahan
pemberian obat,
KNC, dsb serta
upaya perbaikan
dan tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan 8.2.3.E
pemberian P1
informasi obat
pada pasien
109 Bukti pemberian 8.2.3.E
pelabelan pada P4
obat yang
diberikan pada
pasien
110 Bukti pelaporan 8.2.4.E
efek samping P1,
obat, KTD, EP2,
kesalahan EP3,
pemberian obat EP4
dan tindak
lanjutnya
111 Bukti monitoring 8.2.6.E
ketersediaan obat P3
emergensi
112 Bukti pelaksanaan 8.3.2.E
program P1
pengamanan thd
risiko radiasi
113 Bukti pelaksanaan 8.3.2.E
orientasi ttg P6,EP7
prosedur dan
praktik
keselamatan
petugas radiologi,
prosedur baru,
bahan berbahaya
114 Monitoring 8.3.4.E
ketepatan waktu P2
penyampaian hasil
radiologi
115 Daftar inventaris 8.3.5.E
pealatan radiologi P2,
116 Bukti pelaksanaan 8.3.5.E
inspeksi dan P3
testing peralatan
radiologi
117 Bukti monitorin, 8.3.5.E
pemeliharaan, dan P4.EP5
tindak lanjut
peralatan
radiologi
118 Pelaksanaan 8.3.5.E
kalibrasi peralatan P3
radiologi
119 Pelabelan 8.3.6.E
 perbekalan P5
radiologi
120 Hasil montoring 8.3.7.E
pelaksanaan P3
prosedur
pemeriksaan
radiologi
121 Bukti pelaksanaan 8.3.7.E
program mutu P5
radiologi 8.3.8.E
P1,EP2
,EP3,E
P4,EP5
122 Bukti monitoring 8.3.7.E
kinerja pelayanan P6
radiologi
123 Kelengkapan isi 8.4.4.E
rekam medis P1
124 Bukti pelaksanaan 8.4.4.E
monitoring P2
kelengkapan isi
rekam medis
125 Jadual dan bukti 8.5.1.E
pelaksanaan P2
pemeliharaan
system utilitas
(listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 8.5.1.E
penanggulangan P3
kebakaran
127 Bukti jadual dan 8.5.1.E
pelaksanaan P4,EP5
program 8.6.2.E
 pemeliharaan dan P1,EP2
perbaikan ,EP3
peralatan klinis
128 Bukti pelaksanaan 8.6.2.E
perbaikan P4
alat/penggantian
alat rusak
129 Bukti pelaksanaan 8.5.2.E
pengendalaian P1,EP2
bahan berbahaya ,EP3
dan limbah
berbahaya
130 Bukti pelaksanaan 8.5.3.E
program P3,
pemeliharaan
lingkungan
puskesmas
(termasuk
pendidikan/pelati
han)
131 Bukti monitoring 8.5.3.E
pelaksanaan P4
program
pemeliharaan
lingkungan
132 Bukti pelaksanaan 8.7.1.E
penilaian dan P1,EP2
evaluasi ,EP3
kompetensai
tenaga klinis
133 Bukti evaluasi 8.7.2.E
kinerja tenaga P1,EP2
klinis, analisis, dan ,EP3
tindak lanjut
134 Bukti peningkatan 8.7.3.E
kompetensi P4
tenaga klinis
135 Bukti pemberian 8.7.4.E
kewenangan P2,EP3
khusus jika tenaga
kesehatan yang
berwenang tidak
tersedia, evaluasi,
dan tindak
lanjutnya
136 Bukti 9.1.1.E
pengumpulan P3
data kinerja/mutu 9.3.3.E
klinis, analisis, dan P1,EP2
pelaporan ,EP3
9.4.2.E
P1,EP2
137 Bukti pelaksanaan 9.1.1.E
monitoring dan P4
evaluasi
kinerja/mutu
klinis, dan tindak
lanjutnya
138 Dokumentasi 9.1.1.E
pelaporan P5
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan 9.1.1.E
tindak lanjut P7
KTD,KPC, dan KNC
141 Bukti Identifikasi 9.1.1.E
risiko pelayanan P8,EP9
klinis, analisis, dan ,EP10
tindak lanjut
 (bukti
pelaksanaan
FMEA)
142 Hasil evaluasi 9.1.2.E
perilaku tenaga P1,EP3
klinis, analisis, dan
tindak lanjut
143 Bukti sosialisasi 9.1.2.E
budaya mutu dan P2
keselamatan
pasien, evaluasi
dan tindak lanjut
144 Bukti ada rencana 9.4.2.E
perbaikan mutu P5
dan keselamatan
pasien
145 Bukti pelaksanaan 9.1.3.E
program P2
peningkatan mutu 9.4.2.E
klinis dan P6
keselamatan
pasien
146 Bukti evaluasi dan 9.1.3.E
tindak lanjut thd P3
program 9.4.2.E
peningkatan mutu P8
klinis dan
keselamatan
pasien
147 Bukti pelaksanaan 9.2.1.E
sosialisasi mutu P2
klinis dan
keselamatan
pasien
148 Bukti keterlibatan 9.2.1.E
tenaga klinis P4,EP5
dalam program ,EP6,E
peningkatan mutu P7
(mulai dari
penetapan area
prioritas,
perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi)
149 Bukti monitoring 9.2.2.E
pelaksanaan SPO P1
klinis
150 Bukti dokumentasi 9.4.3.
pelaksanaan
kegiatan program
mutu dan
keselamatan
pasien
151 Bukti sosialisasi 9.4.4.E
proses dan hasil P2
kegiatan
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
152 Bukti evaluasi thd 9.4.4.E
pelaksanaan P3
sosialisasi proses
dan hasil program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien
153 Bukti pelaporan 9.4.4.E
kegiatan dan hasil P4
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan
pasien ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota