PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN PAGIMANA

DESA TALOYON

SURAT PESANAN
No: 141/ / PD.TLY/2019

Kepada YTH.
TOKO SINAR BANGUNAN PAGIMANA
Kel.Pagimana Kec.Pagimana
Kab.Banggai
Provinsi Sulawesi Tengah
Hp. 085241212000
Dengan Hormat,
Bersama ini kami memesan kepada TOKO SINAR BANGUNAN barang berupa :

No Jenis Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan

Barang
1. Semen 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000
2. Seng gelombang 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku biasa 2” – 5 “ 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5. Engsel pintu 90 Buah Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Buah Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok 30 Buah Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

Total Anggaran Rp. 39.844.000

Demikian Surat Pesanan ini dibuat dan Terimakasih Atas Kerjasamanya.

Dibuat Tanggal, 21 Agustus 2019

Pemesan Barang Penyedia Barang

Desa Taloyon TOKO SINAR BANGUNAN

CUN MALEMPAT -----------------------------------

FAKTUR NOTA BARANG

N Nama Barang Jumlah Harga Total Harga
o Barang Satuan
1. Semen 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000
2. Seng gelombang 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku biasa 2” – 5 “ 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5. Engsel pintu 90 Buah Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Buah Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok 30 Buah Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

Total Anggaran Rp. 39.844.000

Pagimana, 5 Agustus 2019

PENYEDIA BARANG

_____________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN PAGIMANA
 DESA TALOYON

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

DESA TALOYON TAHUN 2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG /JASA

Nomor : ........../P2B/PD.TLY/2019

Pada hari ini.....................tanggal,...................bulan.........................tahun dua ribu sembilan

belas, bertempat di Desa Taloyon. Nomor :............................ Tanggal,..........................................
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. AMRI MAJA Sekretaris Desa

2. ABDUL RIFAI W.MASIKI BPD
3. RINI TANDE BPD

Masing – masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah
melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan Barang / Jasa yang di pesan dari :

Nama Penyedia Barang : TOKO SINAR BANGUNAN

Alamat penyedia barang : Pagimana

Sebagai Realisasi Nota Pesanan Barang/SPK/Kontrak Nomor :............/PD.TLY/2019,

Tanggal...........................2019, dengan jumlah barang/jasa.
N Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Total Harga
o
1. Semen 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000
2. Seng gelombang 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku biasa 2” – 5 “ 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5. Engsel pintu 90 Buah Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Buah Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok 30 Buah Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

Total Anggaran Rp. 39.844.000

Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a). Baik
b). Kurang/Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia Barang / Jasa pada penyimpan barang dan
atau pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
PENYEDIA BARANG PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

1. NISNAINI SAENG .......................

 2. ABDUL RIFAI
W.M......................
___________________________
3. RINI TANDE .......................

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG /JASA

Nomor : ........./P2B/PD.TLY/2019
Tanggal :.......................................
 Nama Kegiatan : ....................................................................................................................

No Kode Nama Belanja Jenis Barang Spesifikas Volum Harga Jumlah ( Rp ) Ket
. Rekenin i Barang e Satuan
g
1. 5.3.5.03 Belanja bahan Semen Tonasa 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000

baku/ material
2. Seng gelombang Fumira 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku Biasa 2” – 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5”
5. Engsel pintu 90 Bh Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Bh Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok SNI 30 Bh Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

PENYEDIA BARANG PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

1. NISNAINI SAENG .......................

2. ABDUL RIFAI W.
M .......................
_____________________

3. RINI
TANDE ........................

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN PAGIMANA
DESA TALOYON

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

 Nomor : ........./PD.TLY/2019

Pada hari ini.....................tanggal..................bulan .....................tahun dua ribu sembilan belas,

kami yang bertanda tangan di bawah ini masing – masing :
I. Nama : TOKO SINAR BANGUNAN
Pekerjaan : Wiraswasta
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : CUN MALEMPAT

Jabatan : KEPALA DESA
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah melakukan kesepakatan sebagimana di sebutkan
dibawah ini :
a. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAk KEDUA sesuai Nota Pesanan
Barang, Nomor : ............/PD.TLY/2019 Tanggal, ................................sebagai berikut ;
N Nama Barang Jumlah Barang Harga Satuan Total Harga
o
1. Semen 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000
2. Seng gelombang 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku biasa 2” – 5 “ 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5. Engsel pintu 90 Buah Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Buah Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok 30 Buah Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

Total Anggaran Rp. 39.844.000

b. PIHAK KEDUA telah menerimah barang tersebut di saat dalam keadaan utuh dan
Jumlah yang benar serta telah membayar lunas kepada PIHAK PERTAMA (Kuitansi
terlampir ).

Demikian Berita Acara penyerahan Barang ini di buat untuk digunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CUN MALEMPAT ____________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

KECAMATAN PAGIMANA
DESA TALOYON

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

 Nomor : ........./PD.TLY/2019

Pada hari ini .......................tanggal...................bulan....................tahun dua ribu sembilan belas,

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan : Pelaksana Kegiatan

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa Taloyon, Nomor : ....................................tanggal..................

telah menerima barang yang di serahkan oleh penyedia barang..........................sesuai dengan
Berita Acara Pemeriksaan Barang, tanggal, ........... bulan..............tahun dua ribu dua puluh satu,
sebagaimana daftar terlampir :

1. Semen 210 zak

2. Seng gelombang 210 Lmbr
3. Paku seng 15 Kg
4. Paku biasa 2” – 5” 60 Kg
5. Engsel Pintu 90 Bh
6. Grendel 30 Bh
7. Kloset Jongkok 30 Bh

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang / Jasa ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang Penyimpan/Pengurus barang

____________________ _______________________

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG /JASA

Nomor : ........./P2B/PD.TLY/2019
Tanggal :.......................................

Nama Kegiatan : ....................................................................................................................

No Kode Nama Belanja Jenis Barang Spesifikas Volum Harga Jumlah ( Rp ) Ket
. Rekenin i Barang e Satuan
g
1. 5.3.5.03 Belanja bahan Semen Tonasa 210 Zak Rp. 84.000 Rp. 17.640.000

baku/ material
2. Seng gelombang Fumira 210 Lbr Rp. 60.000 Rp. 12.600.000
3. Paku seng 15 kg Rp. 27.500 Rp. 412.500
4. Paku Biasa 2” – 60 Kg Rp. 25.700 Rp. 1.542.000
5”
5. Engsel pintu 90 Bh Rp. 20.000 Rp. 1.800.000
6. Grendel 30 Bh Rp. 20.000 Rp. 600.000
7. Kloset Jongkok SNI 30 Bh Rp. 175.000 Rp. 5.250.000

PENYEDIA BARANG YANG MENERIMA

PENYIMPAN/PENGURUS BARANG

____________________ ___________________