PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Pendidikan No. 19A Mataram Telpon (0370) 632593
Situs Resmi: http://dikbud.ntbprov.go.id Email: ntbdikbud@gmail.com

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN

ASESMEN NASIONAL (AN) TAHUN 2021

IDENTITAS

1. Nama Sekolah : _______________________________

2. Alamat Sekolah : _______________________________
3. Hari dan Tanggal : _______________________________
4. Status Pelaksanaan : Mandiri / Menumpang *)
5. Sistem Pelaksanaan : Online / Semi Online *)

Yang terdaftar Yang Hadir Yang tidak hadir

No DATA PESERTA AN
L P JML L P JML L P JML
1. Peserta Sampling Utama
2. Peserta Sampling Cadangan
3. Pendidik / Guru
4. Kepala Satuan Pendidikan

Ket. Peserta yang tidak hadir

No Ada/
PERSIAPAN AN Tidak Keterangan
Ya
1. Terdapat Permendikbud No. 17
Tahun 2021 tentang AN
2. Terdapat POS AN tahun 2021

3. Juklak dan/atau Juknis Petunjuk

Pelaksanaan AN dari Dinas
Dikbud Provinsi NTB
4. Terdapat Data Peserta AN (DNS
dan DNT)
5. Terdapat SK Kepanitiaan dan
Pembagian Tugas Kepanitian.
6. Daftar Hadir Peserta :
- Kepala Satuan Penddikan
- Pendidik/Guru
- Peserta Didik
No Ada/
PERSIAPAN AN Tidak Keterangan
Ya
7. Pengawas AN dilakukan secara
silang.
8. Terdapat Daftar Hadir Pengawas
Pelaksanaan AN.
9. Terdapat Tata Tertib Peserta,
Pengawas dan proktor AN
10. Pengawas, proktor dan teknisi
telah menandatangani Fakta
Integritas.
11. Terdapat Tata Tertib Pengawas
AN
12. Terdapat pembagian sesi dalam
pelaksanaan AN untuk setiap
peserta ujian beserta komputer
client yang akan digunakan
selama ujian.
13. Setiap satu server ditangani oleh
satu orang proktor
14. Setiap 15 peserta diawasi oleh
satu pengawas.
15. Setiap satu sekolah ditangani
minimal satu orang teknisi;
16. Di lokasi dipasang
“ Kawasan Wajib Memakai
Masker dan Menerapkan
Protokol Kesehatan.”
17. Ruang, Perangkat Komputer,
Kartu Login peserta sudah
dipersiapkan satu hari sebelum
pelaksanaan
18. Satu komputer untuk satu orang
peserta ujian untuk satu sesi
assesmen;
19. Jarak antara komputer yang satu
dengan komputer yang lain
disusun agar antar peserta tidak
dapat saling melihat layar
komputer dan berkomunikasi;
20. Penempatan peserta assesmen
sesuai dengan nomor peserta
untuk setiap sesi ;
21. Pengawas ruang, proktor, dan
teknisi menandatangani surat
pernyataan bersedia menjadi
pengawas ruang, proktor, dan
teknisi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
22. Pengawas ruang tidak
diperkenankan membawa
dan/atau menggunakan perangkat
komunikasi elektronik, kamera,
dan sejenisnya ke dalam ruang
ujian.
No Ada/
PELAKSANAAN AN Tidak Keterangan
Ya
1. AN dilakasanakan sesuai Jadwal

2. Peserta ujian diajak berdoa

bersama memulai mengerjakan
soal oleh pengawas ruang.
3. Kehadiran Peserta Tepat waktu
4. Kehadiran Pengawas Tepat waktu

5. Proktor memastikan peserta ujian

adalah peserta yang terdaftar dan
menempati tempat masing-
masing.
6. Proktor mengumumkan token
yang akan digunakan untuk sesi
ujian setelah semua peserta
berhasil login ke dalam sistem.
7. Proktor melaporkan/
mensikronisasikan hasil ujian ke
server
8. Proktor membuat daftar hadir dan
berita acara serta mengunggah ke
web ANBK
9. Pelaksanaan Asesmen sesuai
dengan protokol kesehatan
Covid-19
10. Melakukan penggantian peserta
utama dg peserta cadangan, jika
peserta utama berhalangan.
11. Setelah mengikuti AN, peserta
diharapkan untuk segera pulang
dan tidak berkerumun di Satuan
Pendidikan.
No Ada/
SARANA dan PRASARANA Tidak Keterangan
Ya
1. Terdapat PC Proktor …………… buah

2. Terdapat PC Proktor Cadangan …………… buah

3. Terdapat PC Client Utama …………… buah
4. Terdapat PC Client Cadangan …………… buah
5. Jumlah Ruang yang digunakan …………… ruang

No Ada/
SUMBER BIAYA Tidak Keterangan
Ya
1. BOS
2. BPP / Komite Sekolah
3. Dana Khusus dari Sumber
Lainnya

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

Catatan / Temuan :
..………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..…..

Saran dan Rekomendasi :

………………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………
………..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..……

…………………………… 2021

Mengetahui
Kepala Sekolah, Pemantau,

__________________________ __________________________
NIP. NIP.