No.Batch
Pekerjaan :
No. Hp :
Dengan ini memberikan persetujuan untuk memberikan Vaksinasi Covid-19, kepada Anak saya:
Nama :
Usia :
Asal sekolah :
No Telp :
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Ngabang, 2021
-------------------------------------------- ---------------------------------
*Coret yang tidak perlu