Anda di halaman 1dari 1

Jam Suntik

No.Batch

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI COVID-19


Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat :

Pekerjaan :
No. Hp :
Dengan ini memberikan persetujuan untuk memberikan Vaksinasi Covid-19, kepada Anak saya:
Nama :
Usia :
Asal sekolah :
No Telp :
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenar - benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya

Ngabang, 2021

Petugas Kesehatan Mengetahui / menyetujui


Orang tua / Wali

-------------------------------------------- ---------------------------------
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai