INSTANSI PEMERINTAH

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM RI

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2020

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : AGUS NURRAHMAN NPWP : 548727841656000

2. Nomor KTP : 3511111008880003
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Tempat/Tgl Lahir : BONDOWOSO, 10/08/1988
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. NIP : 198808102012121001
8. Pangkat : Pengatur Muda Tingkat I(II/b) Mulai tanggal : 01/04/2017
9. Jabatan : Jabatan Fungsional Umum (JFU) / Jabatan Pelaksana Pada Mulai tanggal : 01/04/2013
PELAKSANA PENGAMANAN
10. Unit Kerja : JAWA TIMUR (LAPAS KELAS IIB BONDOWOSO)
11. Alamat :
- Kantor : JL. J.A. GUNG SUPRAPTO NO. 5 FAX. (0332) 423637 Kode Pos 68211
BONDOWOSO 68211

- Rumah : PERUM LAPAS BONDOWOSO Kode Pos 68211

12. No. Telepon : 085257426000/085257426000

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK(TANAH DAN BANGUNAN) Rp.
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 21,000,000.00
I.3. SURAT BERHARGA Rp.
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN KAS LAINNYA Rp.
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp.
SUB TOTAL HARTA Rp. 21,000,000.00
I.6. HUTANG (-) Rp. ()
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 21,000,000.00

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 58,121,484.00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp.
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp.
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp.
II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp.
TOTAL PENGHASILAN Rp. 58,121,484.00
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 18,000,000.00
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12,000,000.00
TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. 30,000,000.00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 28,121,484.00
(6) - (8)

Bondowoso, 05-03-2020
yang melaporkan

AGUS NURRAHMAN
NIP. 198808102012121001

id. 916a7892262b14d2c6dce69a121ec15b