Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………..
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
No. KTP :………………………………………………………………..
No. Telepon : ……………………………………………………………….
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa:

Dengan ini memberi kuasa kepada :


Nama : ………………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No. KTP :………………………………………………………………………
No. Telepon : ………………………………………………………………………
Hubungan dengan Pemberi kuasa : 1. istri/suami 2. Ortu 3. Anak 4. Saudara
5.lainnya.........................(sebutkan)
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa:

untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening saya di KSP Wisuda Guna
Raharja, dengan data-data sebagai berikut:
No. Rekening : ………………………………………………………………………..
Atas Nama : ………………………………………………………………………..
Tempat Pelayanan : ………………………………………………………………………..
Jumlah Penarikan :Rp…………………… (…...................................................................)

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggung jawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar,…………………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai6000

(………………………….) (………………………..)

NB: Surat hanya berlaku untuk penarikan saat itu saja.

Anda mungkin juga menyukai