LAPORAN TUTORIAL KLINIK

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal

Bedah Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh:
Kelompok 1 :
Agung Wicaksono 11194692110090
Eka Shandika Ade P 11194692110099
Sinta Dewi Febriani 11194692110122
Rahmat Maulida 11194692010079

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Hematorax

NAMA KELOMPOK : 1. Agung Wicaksono

2. Eka Shandika Ade Pratiwi
3. Sinta Dewi Febriani
4. Rahmat Maulida

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin

Preseptor Klinik (PA)

Paul Joae Brett Nito, Ns., M.Kep

NIK: 1166102014068

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Hematorax

NAMA KELOMPOK : 1. Agung Wicaksono

2. Eka Shandika Ade Pratiwi
3. Sinta Dewi Febriani
4. Rahmat Maulida

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin

Preseptor Klinik (PA)

Paul Joae Brett Nito, Ns., M.Kep

NIK: 1166102014068

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
TAHAP I: PROBLEM

Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Rabu, 20 Oktober 2021
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 40 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kintap
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 18 Oktober 2021
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Nomor Rekam Medik : 1406XXXX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kintap
Hubungan dengan klien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
nyeri di bagian mid axila sinistra (yang terpasang selang WSD)
P: pasien mengatakan nyeri
Q: seperti ditekan
R: pasien mengatakan nyerinya pada bagian mid axila sinistra (yang
terpasang selang WSD)
S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 16 oktober 2021 mengeluh nyeri dibagian
belikat dan perut mengeras sampai pasien tidak bisa melakukan
aktifitas,lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD KH Mansyur di Kintap, px
sempat 2 hari dirawat disana karena ketidaklengkapan alat pasien di rujuk
ke RS Boejasin Pelaihari, dilakukan foto thorax dan hasilnya didapatkan
cairan dirongga pleura, dari RS Boejasin dokternya menganjurkan untuk di
rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin. Px dibawa ke IGD Ulin pada tanggal 18
oktober 2021 pukul 20.00 WITA. Kemudian px dilakukan pemeriksaan foto
thorax kembali dan didapatkan hasil ada cairan di rongga pleura, dan oleh
dokter dilakukan pemasangan selang WSD di Mid axila sinistra, kemudian
keluar darah dari pleura ketabung WSD sebanyak 800ml. kemudian pasien
dibawa keruang perawatan Dahlia (Paru) saat ini mengeluh nyeri dibagian
mid axila sinistra (yang terpasang selang WSD) nyeri dibagian mid axila
sinistra (yang terpasang selang WSD), nyeri seperti ditekan, nyerinya pada
bagian mid axila sinistra (yang terpasang selang WSD), skala nyeri 3,
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul. Pasien juga mengeluh sesak
napas. TD : 120/80 mmhg, N : 100x/m, R : 23x/m, S : 36,7 0c
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang dirasakan
sekarang dan belum pernah dirawat di rumah sakit
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Keluarga pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga hipertensi
dan DM
tidak diketahui oleh istri, dan diketahui setelah dilkukan pemeriksaan

40 38

18 13

: Perempuan
Keterangan:
:Laki – laki :Perempuan meninggal
:Laki – laki meninggal : Perempuan
:Tinggal dalam satu rumah
Pasien An. D

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-18
tahun) (OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN): -
6. Full Set Vital Sign
TD : 110/80 mmHg
x
Nadi : 100 /mnt (Irama : Cepat ; Pulse : Kuat )
Respirasi : 23 x/mnt (Irama : Normal ; Kedalaman: sedang)
0
T : 36,7 C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4.; V: 5; M: 6
E: membuka mata spontan
V: Suara jelas
M: Respon bergerak spontan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4; V: 5; M: 6
Antropometri
TB : 168 : 1,68
BB: 59
59 59
IMT: = = 20,92 (Normal)
( 1,68 ) 2 2,82
2. Kulit
Kulit tampak bersih, tampak ada lesi mid axila sinistra, turgor kulit kembali ≥
2 detik, warna kulit kuning langsat,
3. Kepala dan Leher
a) Bentuk kepala tidak ada kelainan, kulit kepala bersih, pertumbuhan
rambut jarang. Kesan wajah simetris,
 b) Bentuk leher simetris, gerakan bebas, tidak ada pembesaran tiroid, tidak
ada pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terpasang alat
traceostomi
c) konjungtiva dan sklera tidak anemis, pupil isokor, reflek terhadap
cahaya positif, tidak ada penggunaan alat bantu pengelihatan.
4. Penciuman dan Hidung
- Posisi septum : lurus/ simetris, Sekret hidung : tidak ada secret,Tidak ada
nyeri sinus, polip : tidak tampak adanya polip, Fungsi penciuman normal
tidak menggunakan alat bantu penciuman, Tampak pernapasan cuping
hidung,
Tidak terpasang alat bantu pernapasan
5. Pendengaran dan Telinga
Fungsi pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Bentuknya : simetris antara bentuk telinga kanan maupun kiri, tidak keluar
cairan, telinga tampak bersih
6. Mulut dan Gigi
Kemampuan berbicara : mampu berbicara Keadaan bibir: tidak anemis,
Warna lidah : merah, Keadaan palatum : bersih.
7. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
PARU :
Inspeksi : pada mid axila sinistra ics 4 dan 5 terpasang selang WSD cairan
tabung WSD berwarna merah dengan jumlah cairan 500ml , terdapat
adanya retraksi dinding dada, bentuk dada tidak simetris, terdapat
penggunaan otot bantu nafas, pola napas abnormal, RR : 23xm, Irreguler
dangkal
Palpasi : saat dipalpasi ada nyeri tekan pada bagian mid axila sinistra, ,
simetris pada saat bernapas, tidak ada massa
Perkusi : Terdengar suara redup
Auskultasi : suara napas ronkhi

JANTUNG
Inspeksi : Tidak tampak ictuscordis
Palpasi : Ictuscordis teraba pada ICS 5 dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : suara s1 dan s2 tunggal, tidak ada murmur
 Sirkulasi : CRT kembali lebih dari 2 detik, bibir tampak kering
8. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Warna kuning langsat, tidak ada benjolan,
Auskultasi : 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani pada bagian lambung
9. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada kelainan pada genetalia dan reproduksi klien, klien berjenis
kelamin laki-laki
10. Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak ada kelainan, bentuk ekstremitas atas dan bawah normal, tampak
ada memar di ekstremitas bawah. Tidak ada lesi, terpasang infus di tangan
kanan
Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas Atas Dextra √
Ekstremitas Atas Sinistra √
Ekstremitas Bawah Dextra √
Ekstremitas Bawah Sinistra √

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat
sakit)
Dirumah DI Rumah Sakit
Aktivitas
0 1 2 3 0 1 2 3
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √

Ket :
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: dibantu dengan orang lain
3: dibantu total
2. Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mengatakan mandi 2x sehari
Di RS : pasien mengatakan tidak mandi, tubuhnya hanya di seka
3. Nutrisi
Di Rumah : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi banyak,
Di RS : dirumah sakit makan teratur 3x sehari dan menghabiskan
satu porsi
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : BAB 1-2/hari, BAK 3-5x/hari
Di RS : BAB 1x/hari dan BAK 4-5x/hari
5. Seksualitas
Pasien sudah menikah
6. Psikososial
Psiko: pasien tampak gelisah atas keadaan yang dialaminya dan ingin
segera pulang
Sosial: klien memiliki hubungan baik dengan tenaga medis dirumah sakit,
keluarga dan sesama pasien yang lain
7. Spiritual
Klien beragama islam, klien selalu berdoa agar diberikan kesembuhan dari
penyakit yang dideritanya.
 E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tn. H ( 20.10.2021 )
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.9 12,0 - 14,0 g/dL Colorimetric
Leukosit 11.4 4.10 - 10.5 ribu/ ul Impedance
Eritrosit 3.53 4.10 - 6.00 Juta/ul Impedance
Hematrokit 35.5 42.0 - 52.0 % Analyzer Calculatus
Trombosit 276 150 - 450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 14.3 12.1 - 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.4 75.0 – 96. fl Analyzer Calculatus
MCH 29.2 28.0 – 32.0 pg Analyzer Calculatus
MCHC 32.8 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculatus
HITUNG JENIS
Neutrofil% 74.3 50.0 – 81.0 % Impedance
Limfosit% 15.9 20.0 – 40.0 % Impedance
MID% 9.8 % Impedance
Neutrofil# 8.50 2.50 – 7.00 ribu/ ul Impedance
Limfosit# 1.80 1.25 - 4.00 ribu/ ul Impedance
MID# 1.1 ribu/ ul Impedance

Pemeriksaan Diagnostik
1. Foto thorak AP/PA (tanggal 17-18 Oktober 2021 RSUD Boejasin)
 Keterangan:

2. Foto Thorax (Tanggal 18 Oktober 2021 RSUD Ulin Banjarmasin)

Keterangan:
 F. Terapi Farmakologi
No Nama Obat (Isi) Dosis Golongan Indikasi/ Kontraindikasi Efek Samping
Obat

Levofloxacin 1 x 750 Antibiotik Indikasi: Untuk mengobati penyakit infeksi baktri, penomonia, Gangguan pencernaan,
mg sinusitis, dan infeksi kulit. diare dan sembelit.

Kontraindikasi : Hipersensitivitas terhadap Levofloxacin dan

golongan quinolone lainnya.

Omeprazole (IV) 2 x 40 Proton pump Indikasi: untuk mengatasi gangguan lambung, seperti penyakit Nyeri perut, sakit
mg inhibitor asam lambung dan tukak lambung. Obat ini dapat mengurangi kepala, gangguan
produksi asam di dalam lambung. pencernaan

Kontraindikasi : riwayat hipersensitivitas terhadap obat ini atau

bahan lain dengan kandungan formulasi

Codein (IV) 3 x 10 Indikasi: untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang pada Sakit perut, kesulitan
mg pasien dewasa dan batuk kering disertai nyeri. berkemih dan
konstipasi.
Kontraindikasi : pasca operasi tonsilektomi dan adenoidektomi,
riwayat depresi napas, dan asma bronkial berat.
Indikasi: Digunakan untuk sumber elektrolit dan air untuk hidrasi,
Infus NS (IV) 500 cc serta menyeimbangkan elektrolit dalam tubuh. Ruam, sakit kepala,
pusing

Kontraindikasi :-

Ketorolax (IV) 3 x 30 Indikasi: Salah satu jenis obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) Sakit perut, mual,
mg yang biasanya dipakai untuk meredakan peradangan dan rasa sariawan
nyeri setelah operasi.

Kontraindikasi : gangguan fungsi ginjal, anak usia dibawah 16th

G. Data Fokus
Data Subjektif:
- Pasien mengatakan nyeri di bagian mid axila sinistra (yang terpasang
selang WSD)
P: pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: seperti ditekan
R: pasien mengatakan nyerinya pada bagian mid axila sinistra (yang
terpasang selang WSD)
S: skala nyeri 4
T: pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Pasien mengeluh sesak napas

Data Objective:
- Pasien tampak meringis
- Tampak pernapasan cuping hidung
- Tampak penggunaan otot bantu napas
- Tampak bentuk dada tidak simetris
- Pola napas abnormal, RR : 23xm, Irreguler dangkal
- Saat dipalpasi ada nyeri tekan pada bagian mid axila sinistra.
- Saat di perkusi terdengar suara redup
- Saat di auskultasi suara napas ronkhi
- Pasien terpasang selang WSD pada mid axila sinistra ics 4 dan 5 pada
tabung WSD terdapat darah sebanyak 500ml
- TD : 120/80 mmhg, N : 100x/m (takikardi), R : 23x/m (takipnea), S : 36,7 0c
- Pasien terpasang infus NS 20 tpm
- Hasil leukosit 11.4 ribu/ul (+)
TAHAP 2. HYPOTESIS

No. DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds : Agen cidera fisik Nyeri akut
P: pasien mengatakan nyeri
jika bergerak
Q: seperti ditekan
R: pasien mengatakan
nyerinya pada bagian mid axila
sinistra (yang terpasang selang
WSD)
S: skala nyeri 3
T: pasien mengatakan nyerinya
hilang timbul
Do:
- Pasien tampak meringis
- Tampak adanya nyeri tekan
pada mid axila sinistra
(yang terpasang selang
WSD)
- TD : 120/80 mmHg
- RR : 23x/menit
- HR : 100x/menit
- T : 36,70c
2 DS : Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
- Pasien mengeluh sesak
napas
DO :
- Tampak pernapasan cuping
hidung
- Tampak penggunaan otot
bantu napas
- Tampak bentuk dada tidak
simetris
- Pola napas abnormal, RR :
23xm, Irreguler dangkal
 - Saat dipalpasi ada nyeri
tekan pada bagian mid
axila sinistra.
- Saat di perkusi terdengar
suara redup
- Saat di auskultasi suara
napas ronkhi
- Pasien terpasang selang
WSD
- TD : 120/80 mmhg,
- S : 36,7 0c
Faktor risiko Resiko infeksi
- Pasien terpasang selang
WSD pada mid axila sinistra
ics 4 dan 5 pada tabung
WSD terdapat darah
sebanyak 500ml
- Pasien terpasang infus NS
20 tpm
- Hasil leukosit 11.4 ribu/ul (+)

TAHAP 3. MECHANISM
1. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cidera fisik (pemasangan tindakan
invasive WSD) (D.0077)
b) Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0017)
c) Resiko Infeksi (D.0142)

2. Pathway kasus