FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PRAKTIK ATAU KERJA

PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA
Sekretariat : Jalan Danau Nibung Kota Praja Kec. Air Manjuto Kab.Mukomuko,
Email :pcpafimukomuko@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI KODE ETIK DAN PEDOMAN DISPLIN
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
No Anggota :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Dengan ini menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Dan Pedoman Disiplin Tenaga Teknis
Kefarmasian Indonesia.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Dan Pedoman Disiplin Tenaga Teknis
Kefarmasian Indonesia dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara
serta meningkatkan martabat diri dan profesi dimanapaun saya melaksanakan praktik
profesi saya.
3. Apabila saya melanggar saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Mukomuko, 02 Februari 2021

Matrai 6000

(......................................)