YAYASAN ABDI KARYA (YADIKA)

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK YADIKA MANADO
Jl. Raya Mapanget. Kec. Talawaan Kab. Minahasa Utara
Telp. (0431) 813393 Fax. (0431) 813392 Email: manadosmkyadika@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat : Jln.Sukur-Likupang, (Warukapas), Kec.Dimembe, Kab.Minut

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : MARTSTELLA TUMUNDO

Kelas : XII KEPERAWATAN 2
Alamat : Jln.Sukur-Likupang, (Warukapas), Kec.Dimembe, Kab.Minut
Hubungan keluarga : 1. Anak kandung 2. Anak angkat 3. Anak tiri
4. Adik 5. Cucu 6. Ponakan
7. Lainnya
(Pilih salah satu)

Dengan ini *memberi ijin / tidak memberi ijin* kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Praktek
Kerja Lapangan (PKL) di Dunia Usaha Dunia Industri Pemerintah, BUMN, Swasta dan SMK Yadika
Manado T.P 2021/2022 dengan mengikuti Protokol Kesehatan sesuai dengan SOP sekolah dan Dunia
Usaha Dunia Industri.

............,...........
Orang Tua/wali

Metrai 10.000

(………………………………)