Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas

TIFFANY NATHANIA NIK 3172034304000008

HERMEIS
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JALAN MASJID AT-TAUBAH NO. 57 RT 8 RW 1, KEL. RAWA
03/4/2000 089608739866
BADAK SELATAN. KEC. KOJA. KOTA ADM. JAKARTA UTARA.

Jadwal Vaksinasi Dosis 2

Lokasi Vaksinasi
Kamis, 30 September 2021 JAKARTA ISLAMIC CENTER
JL. KRAMAT JAYA RAYA, RW.1, TUGU UTARA, KEC. KOJA,
Waktu Vaksinasi
KOTA JKT UTARA, DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
08:30 - 09:30 WIB
14260

Pemeriksaan sebelum vaksinasi

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 29/9/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Tidak
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku No. Pertanyaan Kondisi
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?

6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut

(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?