BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk RS : 06 Desember 2019

Jam Masuk RS : 11.45 WIB

Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2019

Jam Pengkajian : 13.20 WIB

No. RM : 0.00.35.56

Diagnosa Masuk : Akut Respiratori Failure

IDENTITAS

A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Ny.L
2. Tanggal Lahir : 30-05-1961
3. Umur : 68 Tahun
4. Suku/Bangsa : Tionghoa/Indonesia
5. Agama : Budha
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan :-
8. Alamat :Jl.Natasukma No 11
B. Identitas Penanggungjawab Klien
1. Nama Klien : Nn.Y
2. Umur : 25 Tahun
3. Suku/Bangsa : Tionghoa/Indonesia
4. Agama : Budha
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Hubungan klien : Anak
8. Alamat : Jl.Natasukma No 11

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Sesak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sesak napas berat, seperti tertindih benda berat,
sesak bertambah bila tidak memakai bantuan oksigen dan berkurang pada saat
menggunakan bantuan oksigen, sesak terus menerus klien rasakan.

34
 35

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat : Ya
- Kapan : 6 bulan lalu
- Diagnosa : sirosis hepatis + anemia grafis
Keluarga klien mengatakan mengalami gangguan hati dan anemia.
2. Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : Tidak
- Jenis : - anemia + serosis hepatis
- Riwayat Kontrol : - tanggal 7-06-2019
- Riwayat Penggunaan Obat : - Glikuidon 1x1 (sebelum makan)
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat anemia dan hepatitis namun
tidak memiliki riwayat penyakit kronik lain seperti hipertensi, asam urat,
kolestrol, diabetes mellitus dan menular seperti TBC, Asma dlL
PERNAHKAH KLIEN MENDERIA PENYAKIT YANG SAMA
SEBELUMNYA???
3. Riwayat Alergi : Tidak
- Jenis : - Tidak ada
Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi berupa makanan
ataupun obat.
4. Riwayat Operasi : Tidak
- Kapan : - Tidak ada
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah melakukan operasi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

- Jenis :-
Keluarga klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi, kolestrol, diabetes, asam urat dll

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital
TD : 93/54 mmHg
N : 152 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 37,8o C
SPO : 98%
2

Berat Badan : 48 kg
BB SEBELUMNYA
Tinggi Badan : 150 Cm
IMT : 21,3 (Berat badan sedang)
Kesadaran : Somnolen
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
 36

2. Sistem Pernapasan :
Terdapat sesak berat. Irama napas tidak teratur, tidak terdapat dipsneu
kusmaul/ceyne stoks. Suara napas terdapat bronco vesikuler/ronki/wheezing.
Spo2 98% dengan bantuan alat napas NRM oksigen 15 Lpm (advis dr).
 Masalah Keperawatan : Gangguan pola napas

3. Sistem Kardiovaskuler :
Irama jantung regular, tidak terdapat irama ireguler/ ireguler S1/ireguler S2.
Suara jantung normal, tidak terdapat suara jantung murmur/gallop. CRT < 2
detik. Akral hangat (suhu 37,8oC). JVP Normal, Tidak ada peningkatan jugularis
vena pressure.
 Masalah Keperawatan : - peningkatan suhu tubuh

4. Sistem Persyarafan
Keasadaran somnolen GCS 9 (E4 M3 V2). Reflekfisiologi seperti Patella positif,
Reflekfisiologi seperti trisep lemah, Reflekfisiologi seperti biseps lemah. Reflek
patologis seperti babinsky positif. Pupil isokor, reflek cahaya positif, dengan
diameter 2 mm. Sklera merahmuda, konjungtiva merah muda, sclera dan
konjungtiva ridak terdapat anemis/ikterus. Tidak terdapat gangguan pendengaran.
Tidak terdapat gangguan pandang. Istirahat/tidur mengalami penurunan
kesadaran.
 Masalah Keperawatan : - penurunan kesadaran

5. Sistem Perkemihan
Kebersihan refroduksi (tidak dikaji karna alas an privacy). Tidak terdapat
keluhan kencing seperti nokturia/gross hematuri/disuria/retensi/anuria/
inkontinensia/poliuria/oliguria/hesistensi. Produksi urine tidak ada. Tidak
terdapat nyeri tekan pada kandung kemih. Intake cairan peroral tidak ada, intake
parinteral 550cc/7 jam, Diuresis 0 cc /kg BB/7 jam. Menggunakan alat bantu
cateter, IWL normal : 440cc/24 jam, BC : -+895,75cc.
 Masalah Keperawatan : - Gangguan eliminasi urine

6. Sistem Pencernaan
Mulut bersih, mulut tidak kotor/berbau. Mukosa bibir lembab, mukosa tidak
kering/stomatitis. Tenggorokan terdapat kesulitan menelan namun tidak adsa
pembesaran tonsil/nyeri tenggorokan. Abdomen tidak kembung dan tidak
terdapat nyeri tekan pada uluhati, tidak terdapat acites. Tidak terdapat luka
operasi pada abdomen. Tidak terpasang atau terdapat drine. Peristaltik usus
6x/menit. BAB perhari tidak ada, terakhir BAB tanggal 9-12-2019, kosistensi
peses lunak, warna kuning tidak terdapat darah . Nafsu makan menurun,
frekuensi makan belum makan.
 Masalah Keperawatan : Gangguan pemenuhan nutrisi
 37

7. Sistem Muskuloskletal dan Integumen

Pergerakan sendi tidak bebas dalam batas normal seorang manusia,terdapat pergerakan
sendi yang tidak bebas atau abnormal pada kaki. Kekuatan otot
Tubuh klien lemas. 1 1
Tidak terdapat kelainan tulang belakang.,. 1 1
 Masalah keperawatan : - Intoleransi aktivitas

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya :

Klien menganggap penyakit yang dideritanya merupakan cobaan dari tuhan
b. Ekspresi Klien Terhadap Penyakitnya :
Klien menunjukan ekspresi sakitnya dengan cara diam dan mau bekerja
sama dalam mengatasi masalah kesehatannya.
c. Reaksi Saat Interaksi
Reaksi interaksi klien tidak kooperatif dikarenakan penurunan kesadaran

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

 Saat berada dirumah:

a. Mandi : 2x Sehari
b. Keramas : 1x/ 2 hari
c. Memotong Kuku : 1 minggu sekali
d. Merokok : Tidak merokok
e. Alkohol : Tidak mengkonsumsi alkohol
f. Ganti Pakaian : 2x sehari
g. Eliminasi BAB : 2 hari sekali (200cc)
h. BAK : klien tidak ingat
i. Makan : 3 kali perhari
j. Minum : klien tidak ingat

 Saat dirawat:
a. Mandi : 2x Sehari (di lap)
b. Keramas : belum
c. Memotong Kuku : belum
d. Merokok : Tidak merokok
e. Alkohol : Tidak mengkonsumsi alcohol
f. Ganti Pakaian : 2x sehari
g. Eliminasi BAB : belum BAB
h. BAK : menggunakan DC
 38

i. Makan : puasa
j. Minum : puasa

Masalah Keperawatan : -
DAILY ACTIVITY DIBUAT DALAM TABEL SEMUA YANG
BERHUBUNGAN DENGAN CAIRAN DAN PERHITUNGAN OUTPUT
DIUBAH DALAM CC MISALKAN BAK BRPA CC PER 24 JAM, MINUM
BRPA CC PER 24 JAM , MUNTAH DIBUAT DLM CC DLL....
BALANCE CAIRAN DITAMPILKAN PERHITUNGANNYA YAAA

PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan Beribadah Sebelum Sakit : jarang

b. Kebiasaan Beribadah Selama Sakit : belum pernah, klien menganngap
penyakitnya dalah cobaan dari yang maha kuasa dan mengganggap wajar jika
sakit mengingat usianya yang sudah tua
 Masalah Keperawatan : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
Tanggal 12-12-2019 / Pukul 10.30 WIB (dr.andri darmawan sppd)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

HEMATOLOGI RUTIN 1
Hemoglobin 7,7 12.0 – 14.0 g/dl
Hematokrit 25,8 36.0 – 46.0 %
Jumlah Leukosit 41.000 4.500 – 11.000 /µl
Jumlah Trombosit 479.000 150.000 – 350.000 /µl
KIMIA KLINIK
Ureum darah 117,90 10.00 – 50.00 mg/dl
Kreatinin darah 3,97 0.60 – 1.10 mg/dl

KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 232 70 – 180 mg/dl

Tanggal 11-12-2019 / Pukul 18.35 WIB (dr.andri darmawan sppd)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keteranga

n
Hasil AGD
PH 7,42 7.350-7.450
PCO2 40.1 32.0-45.0 mmhg
PO2 110.8 75.0-100 mmhg
PH 5,0 7,0 Netral Asam
 39

OBAT YANG DITERIMA (tanggal 11-12-2019)

Tanggal Obat Dosis Akses Waktu Pemberian

P S M
12-12-2019 Sanmol infus 1000mg kp i/v 18.30 00.30
Furesemid 20mg drip i/v 16.00
Levofloxacin 1x750 mg i/v 17.00
OMZ 2X40 mg i/v 18.00
MP 3X125 mg i/v 20.00 04.00
diazepam 1 amp extra i/v 15.30 17.30
citicolin 2x 500 mg i/v 15.30 03.30
norepineprin kp
aminophilin 1 amp drip 01.00
midazolam 4 mg extra 23.20 06.00
meropenem 3x1 gr i/v
Pct 1 tab oral
combivent 1 respul inhala
si

ANALISA DATA

Nama : Ny.L

No. RM : 0003556

Ruang : ICU

Tanggal : 11-12-2019

No Pengelompokan Data Etiologi Problem

1 Ds : keluarga klien mengatakan Peradangan intertisium dan Gangguan pertukaran
klien sesak sejak tadi pagi bronkoalveolar gas
Do:klien tampak sesak GCS 9
(E4 M3 V2), pupil isokor, Kolaagenasi
RC +/+, diameter 2/2,akral
teraba hangat, nadi teraba Fibrosis
kuat, TD: 93/54 mmHg,
N:152x/menit,RR:30x/menit, Perubahan struktur paru
S: 37,80C SPO2:98% dengan
NRM 15 lpm Oksigenasi dan eliminasi CO2
tidak adekuat

Gangguan pertukaran gas

2 Ds : keluarga klien mengatakan Peradangan intertisium dan Gangguan perfusi

klien tidak sadarkan diri bronkoalveolar jaringan
sejak tadi pagi
 40

Kolaagenasi
Do : klien tampak penurunan
kesadaran, GCS 9 (E4 M3 Fibrosis
V2), pupil isokor, RC +/+,
diameter 2/2,akral teraba Perubahan struktur paru
hangat, nadi teraba kuat,
TD: 93/54 mmHg, Jar. Paru padat
N:152x/menit,
RR:30x/menit, S: 37,80C Ekspirasi dan inspirasitidak
SPO2:98% dengan NRM adekuat
15 lpm
Perfusi jaringan tidak adekuat

GAngguan perfusi jaringan

3 Ds : keluarga klien mengatakan Tahap eksudatif Gangguan eliminasi

klien tidak BAK urin
Pembentukan cairan berlebiha,
Do: Terpasang urine bag, tidak protein dan sel inflamantory dan
terdapat produksi urine, kapiler
urine bag kosong.
Nilai ureum : 117,90 & Permeabilitas dinding kapiler
Nilai Kreatinin : 3,97 alveolus tidak adekuat

penurunan aliran pembuluh

kapiler

penurunan fungsi organ nefron

Gangguan eliminasi urine

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas ventilasi perfusi sekunder terhadap

hipoventilasi dan penurunan suplai O2 akibat ketidakseimbangan asam basa
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung dengan penurunan suplai
O2 ke jaringan cerebral
3. Gangguan eliminasi urin b.d ketidakseimbangan hemodinamik

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

dan Tujuan
1. 14-12-2019 Gangguan pertukaran 1. Observasi keadaan 1. Mengetahui kondisi
gas b.d abnormalitas umum dan tanda- umum dan perubahan
ventilasi perfusi tanda vital klien status tanda vital klien
sekunder terhadap 2. Kaji terhadap 2. Menegtahui lebih awal
hipoventilasi dan tanda dan timbulnya perburukan
 41

penurunan suplai O2 gejalahipoksia dan dalam kegagalan napas

akibat hiperkapnia
ketidakseimbangan 3. Observasi bunyi 3. Memastikan akses
asam basa napas napas yang aktual
4. Posisikan 4. Memberikan luang yang
Tujuan: senyaman lapang dalam posisi saat
Setelah dilakukan mungkin (head up) bernapas
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam,
dengan criteria hasil:
 Sesak
bekurang
bahkan hilang
 Saturasi
oksigen 100%
tanpa bantuan
alat napas
 Gas darah
dalam batas
normal
2. 14-12-2019 Gangguan perfusi 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui perubahan
jaringan b.d penurunan kesadaran asupan oksigen yang
curah jantung dengan masuk terhadap jaringan
penurunan suplai O2 cerebral
ke jaringan cerebral 2. Kaji status 2. Menegetahui status vital
hemodinamik dalam kondisi terkini
Tujuan: 3. Kaji irama jantng 3. Menentukan keefektifas
Setelah dilakukan pompa aliran yang di
tindakan keperawatan pancarkan jantung
selama 3x24 jam, 4. Lakukan 4. Untuk menghindari
dengan criteria hasil : miringkanan dan terjadinya cidera
 Kesadaran miting kiri
klien membaik
bahkan GCS
15
 TTV dalam
batas normal

3. 14-12-2019 Gangguan eliminasi 1. Pantau intake dan 1. Mempertimbangkan

urin b.d output asupan yang akan
ketidakseimbangan diberikan untuk
hemodinamik menghindari ketidak
seimbangan bahkan
Tujuan: penumpukan cairan yang
Setelah dilakukan tidak di absorpsi tubuh
tindakan keperawatan 2. Perikasa kelancaran 2. Melancarkan jalur dan
selama 3x24 jam, akses urine memastikan tidak
dengan criteria hasil : keluaran bukan karna
 Balance hambatan jalur
3. Berikan terapi 3. Mempercepat proses
 42

cairan dalam sesuai advis dokter perbaikan dalam

batas normal kesembuhyan klien
 Adanya
produksi urine
 Nilai
laboratorium
urine dalam
batas normal
IMPLEMENTASI

Tanggal Shift dan Waktu Implementasi Paraf

11-12-2019 Siang Zr. I
13.15 WIB Menerima klien dari IRNA 3
S : Keluarga klien mengatakan penurunan kesadaran
dari jam 8.00 WIB, sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen

GCS 9 (E4 M3 V2), pupul isokor, Re +/+ diameter
2/2, akral teraba hangat, nadi teraba kuat,
terpasang oksigen NRM 15 lpm, IVFD terpasang
NS + aminopilin1500cc/24jam (62,5 cc/jam),
terpasang bsm, terpasang DC dan tidak terdapat
pruduksi urine, terpasang pempes dengan
produksi peses negatif, TD : 93/54 mmHg, N :
152x/menit, RR : 30x/menit, S : 37,8oC, Spo2 :
98%

A:
13.15 WIB 1. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi dan penurunan suplai O2 akibat
ketidakseimbangan asam basa
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital klien
 Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia
dan hiperkapnia
 Observasi bunyi napas
 Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan

curah jantung dengan penurunan suplai O2 ke
jaringan cerebral
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri
 43

3. Gangguan eliminasi urin b.d

ketidakseimbangan hemodinamik
 Pantau intake dan output
 Perikasa kelancaran akses urine

13.30 WIB P:
o Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien
o Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia dan
hiperkapnia
o Observasi bunyi napas
o Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri
o Pantau intake dan output
o Perikasa kelancaran akses urine
o Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

I :
 Memindahkan klien dari bad IRNA 3 ke bad
ICU
R/ Klien tebaring supin di bed icu
13.20 WIB
 Mengganti pakaian klien dengan baju khusus
pasien ruang ICU
R/Klien menggunakan pakaian pasien ICU
13. 25 WIB
 Memasang BSM dan Infus pump
R/Terpasang BSM & infuspump 65,5cc/jam

13. 30 WIB  Mengobservasi keadaan umum dan tanda-

tanda vital klien
R/ Keadaan umum sedang, TD: 92/54, N :
13.50 WIB 152x/menit, RR : 34 x/menit, S : 37,80 C

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

exstra diazepam 5 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
14. 35 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.

 Melakukan bagging
R/ SPO2 88%

14. 40 WIB  Melakukan tensi manual

 44

R/ TD 70/50 mmHg

14. 50 WIB  Melakukan suction

R/ Cairan dalam rongga pernapasan klien
berkurang
16. 10 WIB
 Melakukan rekam EKG
R/ hasil terlampir DITULIS

17.14 WIB  Lakukan suction

R/ cairan putih/buih terangkat dan cairan
dalam rongga pernapasan berkurang
17. 30 WIB
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
exstra sanmol 1 gr iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
18.45 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.

 Melakukan infuse ulang

R/ pemasangan ivfd berhasil terpasang
vasofik nomor 22 di taki
19.00 WIB
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
norepineprin1,7 cc/jam iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
19.05 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.

 Memberikan lingkungan yang aman dari

situasi yang mengancam aktivitas klien
R/ Tempat tidur klien terpasang penyangga
19.15 WIB agar klien tidak terjatuh

 Menghitung balance cairan klien

R/Intake : 1427cc, Output : 531,25 cc, BC :
+895,75cc, DU : 0 cc/kg BB/7 jam
19.30 WIB

E : Masalah belum teratasi ditandai dengan: Klien

masih sesak, urine belum keluar, penurunan
kesadaran
19.40WIB
R : Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
dan penurunan suplai O2 akibat
ketidakseimbangan asam basa, Gangguan perfusi
19.55WIB jaringan b.d penurunan curah jantung dengan
penurunan suplai O2 ke jaringan cerebral,
 45

Gangguan eliminasi urin b.d

ketidakseimbangan hemodinamik. dan advis
dokter mengenai terapi masih dilanjutkan

Malam Br. E
20.00 WIB S : Keluarga klien mengatakan penurunan kesadaran
dari jam 8.00 WIB, sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen

GCS 9 (E4 M3 V2), pupul isokor, Re +/+ diameter
2/2, akral teraba hangat, nadi teraba kuat,
terpasang oksigen NRM 15 lpm, IVFD terpasang
NS + aminopilin1500cc/24jam (62,5 cc/jam),
terpasang bsm, terpasang DC dan tidak terdapat
pruduksi urine, terpasang pempes dengan
produksi peses negatif, TD : 68/37 mmHg, N :
150x/menit, RR : 46x/menit, S : 37,9oC, Spo2 :
96%

A:
20.20 WIB 1. Gangguan pertukaran gas b.d
abnormalitas ventilasi perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi dan penurunan
suplai O2 akibat ketidakseimbangan asam
basa
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital klien
 Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia
dan hiperkapnia
 Observasi bunyi napas
 Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan

curah jantung dengan penurunan suplai O2 ke
jaringan cerebral
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri

3. Gangguan eliminasi urin b.d

ketidakseimbangan hemodinamik
 Pantau intake dan output
 Perikasa kelancaran akses urine
P:
o Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien
 46

o Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia dan

hiperkapnia
20.25 WIB o Observasi bunyi napas
o Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri
o Pantau intake dan output
o Perikasa kelancaran akses urine
o Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

I :
 Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
R/ Lingkungan bersih, klien tampak nyaman
21.00 WIB head up 300

 Mengobservasi keadaan umum dan tanda-

tanda vital klien
R/ Keadaan umum sedang, TD: 65/34, N :
21.30 WIB 147x/menit, RR : 45 x/menit, Spo2 : 95%

 Mengobservasi tetesan infus

R/ tetesan lancer, Taki (furosemid 2 cc/jam),
Kaki (Noreprineprin 1,7 cc/jam), Kaka
22.00 WIB (amonopilin + 500cc Nacl 0,9% 62,5 cc/jam)

 Menaikan dosis pemberian terapi sesuai

advis dokter nonepineprin menjadi 0,15 meq
R/Obat berhasil diberikan dan 5 menit
00.45 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.

 Mengobservasi suhu tubuh

R/ suhu tubuh 380C

01.00 WIB  Melakukan suction

R/ cairan dalam rongga pernapasan
berkurang, SPO2 menjadi 90%
01.30 WIB
 Mengobservasi suhu tubuh
R/suhu tubuh klien 38,70C

05.15 WIB  Memberikan kompres air hangat

R/ suhu tubuh klien turun menjadi 380 C

05.30 WIB  Mengobservasi keadaan klien

R/ klien kejang BRPA LAMA???
 47

 Memberikan pemberian terapi sesuai advis

06.00 WIB dokter midazolam 4 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
06.03 WIB gatal, menggigil,takikardi.

 Memberikan lingkungan yang aman dari

situasi yang mengancam aktivitas klien
R/ penyangga tempat tidur terpasang

06.08 WIB  Mengobservasi keadaan umum dan tanda-

tanda vital klien
R/ Keadaan umum lemas, TD: 119/59, N :
82x/menit, RR : 18x/menit, S : 36,5 oC,
06.15 WIB Spo2 : 100% dengan nasal 3lpm

 Menawarkan untuk personal hygiene klien ke

keluarga
R/ keluarga klien mau klien dimandikan
dengan cara di lap
06.20 WIB
 Melakukan perawatan cateter urine
R/ Cateter berfungsi dengan baik dan bersih
tidak terdapat iritasi pada kulit sekitaran
cateter urine
06.25 WIB
 Menghitung balance cairan klien
R/Intake : 2031cc, Output : 1106cc, BC :
+925cc, DU : 0 cc/kg BB/19 jam

06.30 WIB E : Masalah belum teratasi ditandai dengan: Klien

masih sesak, urine belum keluar, penurunan
kesadaran

06.45 WIB R : Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan

Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
dan penurunan suplai O2 akibat
ketidakseimbangan asam basa, Gangguan perfusi
jaringan b.d penurunan curah jantung dengan
07.00 WIB penurunan suplai O2 ke jaringan cerebral,
Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik. dan advis
dokter mengenai terapi masih dilanjutkan

12-12-2019 Pagi Zr.L

07.10 WIB S : Keluarga klien mengatakan penurunan kesadaran
Sejak kemarin dari jam 8.00 WIB, sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen

 48

GCS 9 (E4 M3 V2), pupul isokor, Re +/+ diameter

2/2, akral teraba hangat, nadi teraba kuat,
terpasang oksigen NRM 15 lpm, IVFD terpasang
NS + aminopilin1500cc/24jam (62,5 cc/jam),
terpasang bsm, terpasang DC dan tidak terdapat
pruduksi urine, terpasang pempes dengan
produksi peses negatif, TD : 80/50 mmHg, N :
132x/menit, RR : 43x/menit, S : 37,2oC, Spo2 :
95%

A:
07.25 WIB 1. Gangguan pertukaran gas b.d
abnormalitas ventilasi perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi dan penurunan
suplai O2 akibat ketidakseimbangan asam
basa
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital klien
 Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia
dan hiperkapnia
 Observasi bunyi napas
 Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan

curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri

3. Gangguan eliminasi urin b.d

ketidakseimbangan hemodinamik
 Pantau intake dan output
 Perikasa kelancaran akses urine

P:
o Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien
o Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia dan
hiperkapnia
o Observasi bunyi napas
o Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri
 49

07.30 WIB o Pantau intake dan output

o Perikasa kelancaran akses urine
o Lanjutkan terapi sesuai advis dokter
I :
 Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
R/ Lingkungan bersih, klien tampak nyaman
07.40 WIB headup 300

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

exstra diazepam 5 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
00.40 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang berhenti

 Mengobservasi MAP dan tanda-tanda vital

klien
R/ TD: 48/26 mmhg, MAP : 33, N :
09.00 WIB 138x/menit, RR : 42x/menit, S : 37,1 oC,
Spo2 : 100% dengan NRM 15 Lpm

 Menaikan dosis terapi obat sesuai advis

dokter nonepineprin 0,2 meq/kg BB/menit iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
09.10 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam 2 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
09.20 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi

 Mengobservasi MAP dan tanda-tanda vital

klien
R/ TD: 82/44 mmhg, MAP 54, N :
10.10 WIB 138x/menit, RR : 43x/menit, Spo2 : 90%
dengan NRM 15 Lpm

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam 2 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
10.25 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang berhenti

 Mengobservasi MAP dan tanda-tanda vital

klien
R/ TD: 60/29 mmhg, MAP 39, N :
10.30 WIB 150x/menit, RR : 50x/menit, Spo2 : 76%
dengan NRM 15 Lpm
 50

 Menaikan dosis terapi obat sesuai advis

dokter nonepineprin 0,25 meq/kg BB/menit
iv
10.50WIB R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam 2 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
11.20 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang masih

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam 1 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
11.24 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang berhenti

 Mengobservasi tanda-tanda vital klien

R/ TD: 72/27 mmhg, N : 142x/menit, RR :
42x/menit, Spo2 : 87% dengan NRM 15 Lpm
11.40 WIB
 Menaikan dosis terapi obat sesuai advis
dokter nonepineprin 0,3 meq/kg BB/menit iv
via siringepump
12.00 WIB R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam 3 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
12.05 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang berhenti

 Mengobservasi tanda-tanda vital klien

R/ TD: 98/46 mmhg, N :146x/menit, RR :
42x/menit, Spo2 : 88% dengan NRM 15 Lpm
13.30 WIB
 Memberikan lingkungan yang aman dari
situasi yang mengancam aktivitas klien
R/ penyangga tempat tidur terpasang
13.45 WIB
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
midazolam 3 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
14.00 WIB pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi. Kejang berhenti
 51

 Mendampingi dr Edwin Sp.An dalam

memasang intubasi dan dihubungkan ke
ventilator
14.05 WIB R/ Klien terpasang ventilator

 Menghitung balance cairan klien

R/Intake : 478cc, Output : 441 cc, BC :
+37cc, DU : 0,03cc/kg BB/7 jam

E : Masalah belum teratasi ditandai dengan: Klien

masih sesak, urine belum keluar, penurunan
kesadaran
14.15 WIB
R : Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
14. WIB dan penurunan suplai O2 akibat
ketidakseimbangan asam basa, Gangguan perfusi
jaringan b.d penurunan curah jantung dengan
penurunan suplai O2 ke jaringan cerebral,
Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik. dan advis
dokter mengenai terapi masih dilanjutkan

Siang Zr.
14.50 WIB S : Keluarga klien mengatakan penurunan kesadaran
Sejak kemarin dari jam 8.00 WIB, sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran koma

GCS 3 (E1 M1 V1), pupul anisokor, Re -/-
diameter 4/3, akral teraba dingin, nadi teraba
kuat, terpasang ventilator dengan ETT nomor 6
kedalaman 19 cm PEEP 5, IVFD terpasang NS +
aminopilin1500cc/24jam (62,5 cc/jam) taki,
noneprineprin (5 cc/jam) kaki, terpasang bsm,
terpasang DC dan tidak terdapat pruduksi urine,
terpasang pempes dengan produksi peses negatif,
TD : 88/45 mmHg, N : 149x/menit, RR :
32x/menit, S : 35,9oC, Spo2 : 94%

14.20 WIB A:
1. Gangguan pertukaran gas b.d
abnormalitas ventilasi perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi dan penurunan
suplai O2 akibat ketidakseimbangan asam
basa
 Observasi keadaan umum dan tanda-tanda
vital klien
 Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia
 52

dan hiperkapnia
 Observasi bunyi napas
 Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan

curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri

3. Gangguan eliminasi urin b.d

ketidakseimbangan hemodinamik
 Pantau intake dan output
 Perikasa kelancaran akses urine

P:
o Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
klien
o Kaji terhadap tanda dan gejalahipoksia dan
hiperkapnia
o Observasi bunyi napas
o Posisikan senyaman mungkin (head up)
 Kaji tingkat kesadaran
 Kaji status hemodinamik
 Kaji irama jantng
 Lakukan miringkanan dan miting kiri
o Pantau intake dan output
o Perikasa kelancaran akses urine
o Lanjutkan terapi sesuai advis dokter

I :
 Menciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
R/ Lingkungan bersih, klien posisi supin

 Mengobservasi keadaan umum dan tanda-

tanda vital klien
R/ Keadaan sakit berat, TD: -, N : 80x/menit,
RR : 13 x/menit, S : 36,20 C, SPO2 : 98 %

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

midazolam dan epineprin iv via syringepump
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.
 53

14.40 WIB
 Melakukan baging
R/ Nadi teraba pelan dan dalam, kondisi
klien memburuk

15.05 WIB  Memberikan informedconsent persetujuan

RJP pada keluarga
R/ keluarga menyetujui dan mengisi form
persetujuan RJP
15.15 WIB
 Melakukan tindakan resusitasi jantung paru
(RJP)
R/ nadi karotis teraba setelah RJP dilakukan
hingga 10 siklus, pupil isokor diameter 4/4
15.20 WIB RC -/-,

 Melakukan perekaman EKG

R/ Hasil terlampir dengan gambaran sinus
takikardi

15. 25 WIB  Melakukan beging

R/ Nadi teraba pelan

 Memeberikan terapi sesuiai advis dokter

15.43 WIB loading cairan RL 250cc dalam 15 menit
R/ akses masuk cairan lancar

 Memeriksa cek GDS

R/ Hasil GDS 232mg/dl
15.45 WIB
 Menurunkan pengaturan rate pentilator
sesuai advis dokter dari 19 menjadi 16
R/ setingan rate diventilator menjadi 16

 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter

15.56 WIB midazolam 2 mg iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.
16.00 WIB
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
exstra trasmus 20 mg iv
16.05 WIB R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi.

16.30 WIB  Menaikan kaki klien 300

R/ Posisi klien supin dengan posisi kaki lebih
tinggi dari kepala
16.45 WIB
 54

 Memberikan terapi sesuai advis dokter cairan

RL continue 20 tpm
R/ akses masuk cairan lancar
16.55 WIB
 Memberikan terapi obat sesuai advis dokter
meropenem 1g iv
R/ Obat berhasil diberikan dan 5 menit
pertama tidak terdapat reaksi alergi seperti
gatal, menggigil,takikardi
17.05 WIB
 Mengobservasi keadaan umum klien
R/ klien mengalami kondisi perburukan
(apnea)

 Melakukan resusitasi manual

17.06 WIB R/ TD 43/17, N: 48, RR: -

 Melakukan pengaturan pentilator sesuai

advis dokter menjadi mode CPAP PEEP 3
17.10 WIB Flo2 100%
R/ setingan ventilator sesuai advis dokter
mode CPAP PEEP 3 Flo2 100%

17.15 WIB  Melakukan RJP sebanyak 15 siklus

R/ Nadi tidak teraba, pupil dilatasi

 Melakukan tindakan perekaman EKG

R/ Hasil perekaman EKG flat (asistol)

17.31 WIB  Menerima pernyataaan dokter bahwa klien

meninggal
R/ semua intervensi dihentikan

17.32 WIB  Melakukan perawatan jenazah

R/ klien telah difiksasi sesuai ketentuan
perawatan jenazah
17.36 WIB

E : Masalah belum teratasi ditandai dengan:

Klien meninggal dunia

R : intervensi dan semua terapi dihentikan

17.37 WIB

17.40 WIB

17.46 WIB
 55

17.50 WIB

18.00 WIB

18.10 WIB

EVALUASI

No Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 14/12/2019 S : Keluarga klien mengatakan penurunan
kesadaran dari jam 8.00 WIB, sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran somnolen

GCS 9 (E4 M3 V2), pupul isokor, Re +/+
diameter 2/2, akral teraba hangat, nadi teraba
kuat, terpasang oksigen NRM 15 lpm, IVFD
terpasang NS + aminopilin1500cc/24jam (62,5
cc/jam), terpasang bsm, terpasang DC dan
terdapat pruduksi urine kuning jernih, terpasang
pempes dengan produksi peses negatif, TD :
68/37 mmHg, N : 150x/menit, RR : 46x/menit,
S : 37,9oC, Spo2 : 96%

A:
1. Gangguan pertukaran gas b.d
abnormalitas ventilasi perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi dan penurunan
suplai O2 akibat ketidakseimbangan asam
basa
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
3. Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik

P:
1. Intervensi diagnosa Gangguan pertukaran
gas b.d abnormalitas ventilasi perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi dan
 56

penurunan suplai O2 akibat

ketidakseimbangan asam basa
2. Intervensi diagnosa Gangguan perfusi
jaringan b.d penurunan curah jantung
dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
cerebral
3. Intervensi diagnosa Gangguan eliminasi
urin b.d ketidakseimbangan
hemodinamik

I:
1. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi dan penurunan suplai O2
akibat ketidakseimbangan asam basa
2. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
3. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik

E : Masalah belum teratasi ditandai dengan:

Klien masih merasakan sesak,urine belum
keluar, penurunan kesadaran

R : Lanjutkan Intervensi diagnosa keperawatan:

1. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi dan penurunan suplai O2
akibat ketidakseimbangan asam basa
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
3. Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik

Advis dokter mengenai terapi masih dilanjutkan

2 15 /12/2019 S : Keluarga klien mengatakan penurunan

kesadaran sejak kemarin dari jam 8.00 WIB,
sesak napas

O : Keadaan umum sakit berat, kesadaran koma

GCS 3 (E1 M1 V1), pupul anisokor, Re -/-
diameter 4/3, akral teraba dingin, nadi teraba
kuat, terpasang ventilator dengan ETT nomor 6
kedalaman 19 cm PEEP 5, IVFD terpasang NS
 57

+ aminopilin1500cc/24jam (62,5 cc/jam) taki,

noneprineprin (5 cc/jam) kaki, terpasang bsm,
terpasang DC dan tidak terdapat pruduksi urine,
terpasang pempes dengan produksi peses
negatif, TD : 88/45 mmHg, N : 149x/menit,
RR : 32x/menit, S : 35,9oC, Spo2 : 94%

A:
1. Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi dan penurunan suplai O2
akibat ketidakseimbangan asam basa
2. Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
3. Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik

P:
1. Intervensi diagnosa Gangguan pertukaran
gas b.d abnormalitas ventilasi perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi dan
penurunan suplai O2 akibat
ketidakseimbangan asam basa
2. Intervensi diagnosa Gangguan perfusi
jaringan b.d penurunan curah jantung
dengan penurunan suplai O2 ke jaringan
cerebral
3. Intervensi diagnosa Gangguan eliminasi
urin b.d ketidakseimbangan
hemodinamik

I:
1. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan pertukaran gas b.d abnormalitas
ventilasi perfusi sekunder terhadap
hipoventilasi dan penurunan suplai O2
akibat ketidakseimbangan asam basa
2. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan perfusi jaringan b.d penurunan
curah jantung dengan penurunan suplai O2
ke jaringan cerebral
3. Implementasi dari Intervensi diagnosa
Gangguan eliminasi urin b.d
ketidakseimbangan hemodinamik

E : Masalah belum teratasi ditandai dengan:

Klien meninggal
 58

R : Hentikan intervensi seluruh diagnosa

keperawatan dan advis dokter