POLITEKNIK MERCUSUAR INDONESIA

PRODI D-III KEBIDANAN

Jl. Dr. Saharjo No. 16 Kediri Telp. (0354) 7090908 – 776638

LAPORAN MELIHAT/MENOLONG PERSALINAN

NAMA MAHASISWA :……………………………………………………………………
NIM :……………………………………………………………………
SEMESTER :……………………………………………………………………

Tanggal masuk RS/RB/BPS/PKM :……………………………………………………………………

Jam :……………………………………………………………………
Tanggal Pengkajian :……………………………………………………………………
Jam :…………………………………………………………………….
Nomor registrasi pasien :…………………………………………………………………….
Nomor tempat tidur :……………………………………………………………………
Diagnosa masuk :…………………………………………………………………….

1. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif
1. Identitas (Biodata)

Nama Pasien :………………… Nama Suami :…………………

Umur :………………… Umur :…………………
Suku/Bangsa :………………… Suku/Bangsa :…………………
Agama :…………………. Agama :…………………
Pendidikan :…………………. Pendidikan :………………….
Pekerjaan :…………………. Pekerjaan :………………….
Penghasilan :…………………. Penghasilan :…………………
Alamat Kantor :…………………. Alamat Kantor :………………….
Alamat Rumah :…………………. Alamat Rumah :………………….

2. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. Alasan Kunjungan Saat Ini

Kunjungan Pertama Kunjungan Rutin

Kunjungan Ulang

4. Riwayat Menstruasi

Menarce :……………….. HPL/HPHT :………………………

HPHT :………………..
Lama :………………..
Banyaknya :………………...
Siklus :…………………
Teratur/Tidak :…………………
Dismenorhee :…………………
Flour albus :…………………
Jumlah :…………………
 Warna/bau :…………………

5. G :…………………………….. P :………………………. Uk : ……………………….

ANC TM I Berapa Kali :……………………………………………
Keluhan :……………………………………………
Terapi :……………………………………………
TM II Berapa kali :……………………………………………
Keluhan :……………………………………………
Terapi :……………………………………………
TM III Berapa kali :……………………………………………
Keluhan :……………………………………………
Terapi :……………………………………………
Hasil tes kehamilan ( jika dilakukan ) tanggal……………………………Jam…………………..
Imunisasi TT berapa kali………………………………………………………………………….
Kapan……………………………………………………………………………………………..
Pergerakan Fetus dirasakan pertama kali usia kehamilan …………….Minggu…………………
Keluhan selama kehamilan……………………………………………………………………….
Obat-obatan selama hamil………………………………………………………………………...
Penyuluhan yang didapat…………………………………………………………………………

6. Pola Makan Minum

a. Sebelum masuk RS
Makan :……………………………………………………………………………………
Minum :……………………………………………………………………………………
b. Selama di RS
Makan :……………………………………………………………………………………
Minum :……………………………………………………………………………………

7. Pola Aktivitas Sehari – hari

a. Sebelum masuk RS
Istirahat :……………………………………………………………………………………
Tidur :……………………………………………………………………………………
Seksualitas:……………………………………………………………………………………
b. Selama di RS
Istirahat :……………………………………………………………………………………
Tidur :……………………………………………………………………………………
Seksualitas:……………………………………………………………………………………

8. Pola Eliminasi
a. Sebelum masuk RS
BAB :……………………………………………………………………………………
BAK :……………………………………………………………………………………
b. Selama di RS
BAB :……………………………………………………………………………………
BAK :……………………………………………………………………………………
9. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan :……………………………………………………
Rencana Kontrasepsi yang akan datang :……………………………………………………

10. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Penyulit Anak
Tgl/Bln Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan Nifas
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan JK BB PB
Persalinan
 11. Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita :……………...................................
12. Riwayat Penyakit Yang Lalu :……………………………………
13. Riwayat Penyakit Keturunan :………………………....................
14. Perilaku Kesehatan
 Minum alcohol / Obat – obatan :…………………………………….
 Jamu yang sering digunakan :……………….................................
 Merokok, makanan sirih, kopi :……………………………….........
 Ganti pakaian dalam :…………………………….............
15. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan itu direncanakan/diinginkan :…………………………………….
 Jenis kelamin yang diharapkan :…………………………………….
 Status perkawinan :…………………………………….
 Jumlah :…………………………………….
 Lama Perkawinan :…………………………………….
 Jumlah Keluarga yang tinggal serumah :…………………………………….
 Susunan keluarga yg tinggal serumah :…………………………………….

No Jenis Kelamin Umur/Bulan Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Keluarga

16. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan persalinan dan nifas:……………………..

17. Keadaan psikologi

 Hubungan ibu dengan keluarga :……………………………………………………
 Hubungan ibu dengan masyarakat :……………………………………………………

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :……………………………………………………
b. Kesadaran :……………………………………………………
c. Keadaan emosional :……………………………………………………
d. Tekanan darah :……………………………………………………
e. Suhu tubuh :……………………………………………………
f. Denyut nadi :……………………………………………………
g. Pernafasan :……………………………………………………
h. Tinggi badan :……………………………………………………
i. Berat badan sekarang :……………………………………………………
j. Berat badan sebelum hamil :……………………………………………………
k. Lingkar lengan atas :……………………………………………………

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1) Kepala :warna rambut………………benjolan……………………
Rontok :……………………………..ketombe……………………
2) Muka Cloasma gravidarum…………………………………………………
 3) Mata : Kelopak mata :……………………………………………………
Konjungtiva :……………………………………………………
Sclera :…………………………………………………….
4) Hidung : Simetris……….Sekret…………Polip…………..
5) Mulut dan gigi : Lidah :……………………………………
Gusi :……………………………………
Gigi :……………………………………
6) Telinga :Seruman :……………………………………
7) Leher :……………………………………………………
8) Axilla :pembesaran kelenjar limfe :…………………….
9) Dada
Payudara : Pembesaran :……………………………………………
Simetris :……………………………………………
Papilla Mamae :……………………………………………
Benjolan/tumor :……………………………………………
Pengeluaran :……………………………………………
Strie :……………………………………………
Kebersihan :……………………………………………
10) Abdomen
 Pembesaran :……………………………………………
 Linea alba :……………………………………………
 Linea nigra :……………………………………………
 Bekas luka operasi :……………………………………………
 Strie livede :……………………………………………
 Strie albican :……………………………………………
11) Punggung
 Posisi tulang belakang :……………………………………………
12) Ekstrimitas
 Odema :…………………………………………….
 Varises :…………………………………………….
 Simetris :…………………………………………….
13) Ano genital
 Keadaan perineum :……………………………………
 Warna vulva :……………………………………
 Pengeluaran pervaginam :……………………………………
 Pembekakan kelenjar bartolini :……………………………………
 Odema :……………………………………
b. Palpasi
 Leopold I :……………………………………………
 Leopold II :……………………………………………
 Leopold III :…………………………………………….
 Leopold IV :……………………………………………
 TFU :……………………………………………
c. Aukultasi
DJJ :
 Punctum maximum :…………………………………………….
 Tempat :……………………………………………
 Frekuensi :……………………………………………
 Teratur / tidak :…………………………………………….
d. Perkusi
 Reflek patella

3. Pemeriksaan Dalam
Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
 Pembukaan :……………………………………………
 Porsio :……………………………………………
 Ketuban :…………………………………………….
  Presentasi :…………………………………………….
 Posisi :…………………………………………….
 Penurunan Hodge :…………………………………………….

4. Pelvimetriklinis (bila ada indikasi)

 Promontorium :……………………………………………
 Linea inomonata :……………………………………………
 Conjungta Vera :……………………………………………
 Dinding samping :…………………………………………….
 Sakrum :……………………………………………
 Spina Ischiadika :……………………………………………
 Os coccygis :……………………………………………
 Arcos Pubis :……………………………………………

5. Diagnosa : ………………………………………………………………………………
Dilengkapi dengan :
1. Lembar Penapisan Ibu
bersalin
2. Lembar informed
consent
3. Lembar Observasi
4. Lembar Partograf
5. Lembar BBL
6. Lembar SOAP Nifas
7. Lembar format SAP
8. Daftar hadir
9. Leaflet