RSU SETIA BUNDA UNAAHA

PANDUAN PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

DI RSU SETIA BUNDA UNAAHA

RUMAH SAKIT UMUM SETIA UNAAHA

2019

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................i

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................6

A. LATAR BELAKANG................................................................................6
B. PENGERTIAN...........................................................................................6

BA II RUANG LINGKUP.....................................................................................8

BAB III KEBIJAKAN...........................................................................................9

BAB IV TATALAKSANA..................................................................................10

A. SISTEM INFORMASI RUJUKAN..................................................10

B. PROSEDUR TANDA RUJUKAN....................................................10
C. PERSIAPAN RUJUKAN YANG HARUS ILAKUKAN
SEBELUM MERUJUK.....................................................................12
D. PENDAMPING PASIEN SELAMA TRANSFER..........................12
E. KOMPETENSI PENDAMPING PASIEN DAN PERALATAN
YANG HARUS DIBAWA SELAMA TRANSFER.........................14
F. PEMANTAUAN OBAT-OBATAN DAN PERALATAN SELMA
TRNASFER PASIEN KRITIS..........................................................17
G. KRITRIA PASIEN YANG DIRUJUK DAN RENCANA
PEMULANGAN PASIEN.................................................................17
H. PENANGGUNG JAWAB PELAKSANA RUJUKAN...................18

BAB V DOKUMENTASI....................................................................................20

2
 RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUNDA
Jl. Jenderal Sudirman No 698 Unaaha, Konawe, Sulawesi
Tenggara, 93415
Website: www.rsusetiabunda.com e-mail : rsusetia.bunda@gmail.com
Telp : 082333300600, 085244209413

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SETIA BUNDA UNAAHA
Nomor : 481/KEP/RSUSB/VII/2019

TENTANG
PANDUAN PELAYANAN RUJUKAN PASIEN
DI RSU SETIA BUNDA UNAAHA

DIREKTUR RSU SETIA BUNDA UNAAHA

Menimbang : a. Bahwa untuk menyelenggarakan kegiatan PONEK
dipandang perlu untuk Pelaksanaan Rujukan;
b. Bahwa agar Pelaksanaan Rujukan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, dapat berjalan dan dipertanggung
jawabkan maka perlu adanya Panduan Tentang
Pelaksanaan Rujukan di Rumah Sakit Setia Bunda
Unaaha yang ditetapkan dengan surat Keputusan
Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25
Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit ;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

3
 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129 /
MENKES / SK / II / 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit ;
9. Keputusan Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Satu Pintu Dan Penanaman Modal Daerah No.
29/IZN/XII/2016/001 Tentang Surat Izin Operasional
Tetap Dengan Klasifikasi Type D Rumah Sakit Umum
Setia Bunda Unaaha;
10. Keputusan PT. Setia Bunda No: / / /2018 tentang
pengangkatan Direktur di RSU Setia Bunda Unaaha;

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SETIA BUNDA UNAAHA TENTANG PANDUAN
PELAKSANAAN RUJUKAN DI RUMAH SAKIT
PERTAMA : SETIA BUNDA UNAAHA;
Panduan Pelaksanaan Rujukan di Rumah Sakit Setia
KEDUA : Bunda Unaaha;
Panduan sebagaimana dimaksud agar digunakan sebagai
KETIGA : acuan bagi tenaga kesehatan;
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dievaluasi setiap tiga (3) tahun atau apabila di kemudian
Ditetapkan di : Unaaha
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini;
Pada tanggal : 01 Juli 2019
Direktur RSU Setia Bunda Unaaha,

4
dr. Adi Setiawan, Sp.OG
Lampiran : Keputusan Direktur RSU Setia Bunda Unaaha
Nomor : 481/KEP/RSUSB/VII/2019
Tanggal : 01 Juli 2019
Tentang : Panduan Rujukan Pasien di RSU Setia Bunda Unaaha

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANNG
Pelaksanaan sistem rujukan di Indonesia telah diatur dengan bentuk
bertingkat atau berjenjang, yaitu pelayanan kesehatan tingkat pertama,
kedua dan ketiga, di mana dalam pelaksanaannya tidak berdiri sendiri-
sendiri namun berada di suatu sistem dan saling berhubungan. Apabila

5
 pelayanan kesehatan primer tidak dapat melakukan tindakan medis tingkat
primer maka ia menyerahkan tanggung jawab tersebut ke tingkat pelayanan
di atasnya, demikian seterusnya. Apabila seluruh faktor pendukung
(pemerintah, teknologi, transportasi) terpenuhi maka proses ini akan
berjalan dengan baik dan masyarakat awam akan segera tertangani dengan
tepat. Sebuah penelitian yang meneliti tentang sistem rujukan menyatakan
bahwa beberapa hal yang dapat menyebabkan kegagalan proses rujukan
yaitu tidak ada keterlibatan pihak tertentu yang seharusnya terkait,
keterbatasan sarana, tidak ada dukungan peraturan.

B. PENGERTIAN

Sistem rujukan merupakan suatu upaya kesehatan yaitu suatu sistem

jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya
penyerahan tanggung jawab secara vertikal maupun horiontal kepada
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih kompeten, terjangkau dan rasional.

Merujuk berarti meminta pertolongan secara timbal balik kepada

fasilitas kesehatan yang lebih kompeten untuk penanggulanagan masalah
yang dihadapi. Rangkaian jaringan fasilitas pelayanan kesehatan dalam
sistem rujukan berjenjang dari yang paling sederhana sampai ke yang lebih
kompeten.

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal.

Pelimpahan wewenang dalam sistem rujukan dibagi menjadi:

1. Interval referral, pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan
selama jangka waktu tersebut dokter tsb tidak ikut menanganinya
2. Collateral referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab
penanganan penderita hanya untuk satu masalah kedokteran khusus saja

6
 3. Cross referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya
4. Split referral, menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama
jangka waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter
pemberi rujukan tidak ikut campur.

BAB II
RUANG LINGKUP

Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit maka perlu adanya

pelayanan yang terkoordinir yang melibatkn semua bagian, dalam hal ini
mencakup sistem rujukan pasien dalam ruang lingkup :
1. Rawat inap
2. Rawat jalan
3. UGD

7
 BAB III
KEBIJAKAN

8
 Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi
pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan
pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik
dan tindakan,serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke Rumah Sakit
lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan penerima
menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
mempunyai kapasitas menerima pasien.

BAB IV
TATALAKSANA

9
 Rujukan terhadap pasien dilakukan dalam hal fasilitas pelayanan kesehatan
memastikan tidak mampu memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien
berdasarkan hasil pemeriksaan awal secara fisik atau berdasar pemeriksaan
penunjang medis; dan/atau setelah memperoleh pelayanan keperawatan dan
pengobatan ternyata pasien memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
di fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

A. SISTEM INFORMASI RUJUKAN

Perujuk ( dokter ugd dan perawat) sebelum melakukan rujukan harus

1. Melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi

passien sesuai indikasi medis serta sesuaai dengan kemampuan untuk tujuan
keeselamatan paasien selama pelaksanaan rujukan
2. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat ; dan membuat surat pengantar rujukan untuk disampaikan kepada
penerimaa rujukan. Surat pengantar rujukan sekurang kurangnya memuat :
a. identitaas pasien
b. hasil pemeriksaan ( anamnesis, pemeriksaan fsik dan pemeriksaan
penunjang ) yang telah dilakukan
c. diagnosis kerja
d. terapi dan /atau tindakan yang telah diberikan
e. tujuan rujukan
f. nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
B. PROSEDUR STANDAR MERUJUK PASIEN
1. rujukan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih lengkap
a. Prosedur standar merujuk pasien
b. Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja.
c. Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yg meminta
rujukan.

10
 d. Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggung jawab masing-
masing pihak.
2. Prosedur klinis
a. Melakukan anamesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
b. Memberikan instruksi tindakan pra rujukan sesuai kasus. Instruksi
mencakup kapan mendapatkan pelayaann yang mendesak.
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas medis / paramedis
yang berkompeten dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
e. Apabila pasien diantar dengan kendaraan ambulans, agar petugas dan
kendaraan tetap menunggu pasien di UGD tujuan sampai ada kepastian
pasien tersebut mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau
rawat jalan.
f. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor
dan kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi
pasien.
3. Prosedur Administratif
a. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
b. Membuat catatan rekam medis pasien.
c. Memberi informed consent (persetujuan / penolakan rujukan).
d. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2 lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua
disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku regist
rujukan pasien.
e. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin
komunikasi dengan tempat rujukan.
f. Pengiriman pasien sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan
administrasi yang bersangkutan.

11
C. PERSIAPAN RUJUKAN PERSIAPAN YANG HARUS DILAKUKAN
SEBELUM MERUJUK ADALAH
1. Melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilisasi kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan
2. Persiapan tenaga kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh
minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten.
3. Persiapan keluarga, beritahu keluarga pasien tentang kondisi terakhir pasien,
serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut
mengantar pasien ke tempat rujukan.
4. Persiapan surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas
pasien, alasan rujukan, tindakan dan obat-obatan yang telah diberikanpada
pasien.
5. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan. 6.
Persiapan Obat, membawa obat-obatan esensial yang diperlukan selama
perjalanan merujuk.
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang
memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya. Kelengkapan ambulance, alat, dan
bahan yang diperlukan.
7. Persiapan biaya, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah
cukup untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang diperlukan di
tempat rujukan.
D. PENDAMPINGAN PASIEN SELAMA TRANSFER/RUJUKAN
SELAMA PROSES RUJUKAN SECARA LANGSUNG SEMUA PASIEN
SELALU DIMONITOR, ADAPUN PROSES TERSEBUT ADALAH :
1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh minimal 2 orang
tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang mendampingi pasien
bergantung pada kondisi / situasi klinis dari tiap kasus (tingkat / derajat
beratnya penyakit / kondisi pasien).

12
3. Dokter ruangan (dr DPJP), bertugas untuk membuat keputusan dalam
menentukan siapa saja yang harus mendampingi pasien selama transfer
berlangsung.
4. Sebelum melakukan transfer, petugas yang mendampingi harus paham dan
mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya yang berkaitan
dengan proses transfer.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan dampingan dr
Ruangan/DPJP selama proses transfer/rujukan antar-Rumah Sakit
berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan napasnya dengan baik
dan tidak membutuhkan bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah ‘Do Not Resuscitate’ (DNR)
c. Pasien yang ditransfer untuk tindakan manajemen definitif akut di mana
intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi hasil.
6. perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter
Ruangan/DPJP)
7. Saat dokter ruangan/ DPJP di Rumah Sakit Setia Bunda Unaaha tidak dapat
menjamin terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang aman
selama proses transfer, pengambilan keputusan haruslah
mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait transfer.
8. Semua petugas yang tergabung dalam tim transfer untuk pasien dengan sakit
berat / kritis harus kompeten, terlatih, dan berpengalaman.
9. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
transfer berlangsung yang berisi nomor telphon Rumah Sakit Setia Bunda
Unaaha dan Rumah Sakit tujuan.
10. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses transfer.

13
E. KOMPETENSI PENDAMPING PASIEN DAN PERALATAN YANG
HARUS DIBAWA SELAMA TRANSFER/RUJUKAN,KOMPETENSI
STAF YANG MELAKUKAN MONITOR SESUAI DENGAN KONDISI
PASIEN.
1. Kompetensi SDM untuk transfer/rujukan antar Rumah Sakit
Pasien Petugas keterampilan Peralatan Utama
pendamping yang dan Jenis
(minimal) dibutuhkan Kendaraan
Derajat 0 petugas Bantuan hidup Kendaraan High
ambulan dasar (BHD) Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
Derajat 0,5 petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
(orang ambulan dan dasar Ambulan
tua/delirium) paramedis
Derajat 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
ambulan dan dasar  Ambulan
perawat Pemberian Oksigen
oksigen  Suction
Pemberian Tiang infus
obat-obatan  portabel Infus
Kenal akan pump dengan
tanda baterai
deteriorasi  Oksimetri
Keterampilan
perawatan
trakeostomi
dan suction
Derajat 2 Dokter, Semua Semua
perawat,dan ketrampilan di peralatan di atas,
petugas atas, ditambah; ditambah;
ambulans  Penggunaan Monitor EKG

14
 alat pernapasan dan tekanan darah
 Bantuan Defibrillatorbil
hidup lanjut  a diperlukan
Penggunaan
kantong
pernapasan
(bag-valve
mask) 
Penggunaan
defibrillator 
Penggunaan
monitor
intensif
Derajat 3 Dokter, Dokter:  Ventilator dan
perawat, dan Minimal 6 peralatan transfer
petugas bulan yang memenuhi
ambulan pengalaman standar minimal.
mengenai
perawatan
pasien intensif
dan bekerja di
ICU 
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut 
Keterampilan
menangani
permasalahan
jalan napas dan
pernapasan,

15
 minimal level
ST 3 atau
sederajat. 
Harus
mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
Perawat:
Minimal 2
tahun bekerja
di ICU 
Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan
lanjut  Harus
mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit
berat / kritis
(lengkapnya
lihat Lampiran
1

F. PEMANTAUAN OBAT-OBATAN DAN PERALATAN SELAMA

TRANSFER PASIEN KRITIS

16
1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan pemantauan
selama proses transfer.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama transfer setidaknya
harus sebaik pelayanan di Rumah Sakit Setia Bunda Unaaha / RS
tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan baik sebelum
transfer dilakukan. Standar minimal untuk transfer pasien antara lain:
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama transfer
b. EKG kontinue
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
e. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
f. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus (untuk
mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)
4. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula arteri)
disarankan.
5. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran tekanan
darah secara invasif selama transfer (wajib pada pasien dengan cedera
otak akut; pasien dengan tekanan darah tidak stabil atau berpotensi
menjadi tidak stabil; atau pada pasien dengan inotropik).
6. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada pasien-
pasien tertentu.
7. Tim transfer yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-obatan
yang diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini sudah disiapkan
di dalam jarum suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obat sedasi
c. Analgesik
d. Relaksans otot
e. Obat inotropik

17
 8. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak agar
akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar terjaga
dengan baik.
9. Semua infus harus diberikan melalui syringe pumps.
10. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang dengan
baik.
11. Petugas transfer harus familiar dengan seluruh peralatan yang ada di
ambulans.
12. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien
selama transfer.
13. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel dapat
dengan cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan saat terdapat
pergerakan ekternal / vibrasi (getaran).
14. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup keras.
15. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya suatu
proses transfer yang lancar dan tidak adanya penundaan dalam
pemberian terapi / obat-obatan.
16. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor, tatalaksana
yang diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait. Pencatatan ini
harus dilengkapi selama transfer.
17. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama transfer dan dicatat
di lembar pemantauan.
G. KRITERA PASIEN YANG DIRUJUK RENCANA PEMULANGAN
PASIEN MEMPERTIMBANGKAN PELAYANAN PENUNJANG DAN
KELANJUTAN PELAYANAN MEDIS.
Rumah Sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di Rumah Sakit serta populasi pasien. Apabila
memungkinkan rujukan keluar Rumah Sakit ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. Pasien yang akan

18
 dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun kriteria
pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari

1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.

2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi dan apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan. Mencantumkan
terapi sementara.
4. Mencantumkan tindakan yang telah diberikan.
5. Mencantumkan alasan merujuk, apabila memungkinkan rujukan dibuat
untuk pelayanan penunjang.
6. Mencantumkan tanda tangan dokter yang merujuk.
7. Pasien di dampingi tenaga kesehatan saat merujuk kecuali untuk
rujukan rawat jalan.
8. Menggunakan ambulance transport kecuali untuk rujukan rawat jalan.
9. Keluarga diberikan intruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien
10. Memberikan edukasi pada pasien tentang proses rujukan dan instruksi
untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya serta instruksi mencakup kapan
kembali untuk pelayanan tindak lanjut
11. Komunikasi dengan RS yang akan menjadi tujuan rujukan sebelum
mengirim pasien Kecuali untuk rujukan rawat jalan dan kasus gawat
darurat KIA.
H. PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN RUJUKAN, TRANSPORTASI
RUJUKAN
1. Untuk menjamin keadaan umum pasien agar tetap dalam kondisi stabil
selama perjalanan menuju ketempat rujukan, maka :

19
a. sarana transportasi yang digunakan harus dilengkapi alat resusitasi,
cairan infus, oksigen dan dapat menjamin pasien sampai ke tempat
rujukan tepat waktu
b. pasien didampingi oleh tenaga kesehatan ( dokter atau perawat) yang
kompeten dan mahir tindakan kegawat daruratan
c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem
komunikasi
d. Petugas Ambulans harus mampu mengoperasionalkan ambulans
dengan baik, mengerti aturan jalan raya dalam mengendalikan
ambulans serta memiliki kemampuan dalam membantu penanganan
pasien gawat daruratan.

20
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Form Rujukan

Ditetapkan di : Unaaha
Pada tanggal : 01 Juli2019
Direktur RSU Setia Bunda Unaaha,

dr. Adi Setiawan, Sp.OG

21
 SISTEM INFORMASI RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

RSU SETIA
488/SPO/RSUSB/VII/2019 00 1/2
BUNDA

Ditetapkan oleh:
STANDAR Tanggal terbit : Direktur Setia Bunda Unaaha
PROSEDUR
OPERASIONAL 01 Juli 2019

dr. Adi Setiawan, Sp.OG

Adalah proses mengalihkan penanganan pasien dari dokter satu ke
dokter lain baik di dalam maupun keluar Rumah Sakit , biasanya
PENGERTIAN
rujukan dilaksanakan terhadap pasien yang memerlukan pelayanan yang
kompetensinya tidak dimiliki oleh yang merujuk.

Rujukan ke fasilitas lain terutama bila pasien memerlukan pelayanan

dengan peralatan dan teknologi yang tidak dimiliki RSU Setia Bunda
Unaaha

Tujuan Meningkatkan mutu Pelayanan di RSU Setia Bunda Unaaha

TUJUAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Setia Bunda Unaaha Nomor

481/KEP/RSUSB/VII/2019 Tentang Informasi Rujukan Pasien
KEBIJAKAN

PROSEDUR Merujuk ke Rumah Sakit lain

1. Petugas meberi tahu kepada pasien dan atau keluarga bahwa pasien
perlu di rujuk.
2. Dokter mengusahakan agar pasien dalam kondisi memungkinkan
untuk menempuh perjalanan ke tempat yang dituju

22
 3. Dokter menulis surat rujukan
4. Perawat ugd menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju untuk

SISTEM INFORMASI RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen : No. Revisi Halaman

RSU SETIA
488/SPO/RSUSB/VII/2019 00 2/2
BUNDA

Ditetapkan oleh:
STANDAR Tanggal terbit : Direktur Setia Bunda Unaaha
PROSEDUR
OPERASIONAL 01 Juli 2019

dr. Adi Setiawan, Sp.OG

merujuk pasien
5. Perawat UGD memberitahukan tentang diagnosa pasien pada
PROSEDUR Rumah Sakit yang dituju
6. Apabila Rumah Sakit yang dituju menerima rujukan, perawat
memberitahukan keluarga pasien bahwa pasien akan segera dirujuk
1. Dokter DPJP

UNIT TERKAIT 2. Dokter Umum

3. Perawat atau bidan
4. Rumah Sakit yang menerima rujukan

23