Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 9 KMA NO.

477 Tahun 2004


Pasal 7 Ayat (2) Huruf c

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


I. Calon Suami:
1. Nama lengkap dan alias : ..................................................................................
2. Bin : ..................................................................................
3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
4. Kewarganegaraan : ..................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Pekerjaan : ..................................................................................
7. Tempat Tinggal : ................................................................................
.................................................................................
II. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : .................................................................................
2. Binti : .................................................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................
5. Kewarganegaraan : .................................................................................
6. Agama : .................................................................................
7. Pekerjaan : .................................................................................
8. Tempat Tinggal : .................................................................................
..................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari sipapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di
gunakan seperlunya.

Langara Tanjung Batu, Januari 2020

I. Calon Suami II. Calon Istri

............................................ .................................................

Anda mungkin juga menyukai