KOP PERUSAHAAN

……………,…………………..20…..
Kepada
Nomor : Yth. Walikota Pasuruan
Lampiran : 1 (satu) berkas c.q Kepala Dinas Lingkungan Hidup,
Perihal : Permohonan Perubahan Kebersihan dan Pertamanan
Persetujuan Lingkungan di -
PASURUAN

Sehubungan dengan rencana perubahan usaha dan/atau kegiatan ………………….

(Nama Pemrakarsa/Perusahaan) yang berlokasi di……………………………Kota Pasuruan,
kami selaku Penanggung jawab Usaha dan/atau Kegiatan bermaksud mengajukan
permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan tanpa / dengan *) melalui penyusunan
UKL-UPL baru sesuai dengan Surat Arahan Perubahan Persetujuan Lingkungan dari
Kepala Dinas Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan Kota Pasuruan Nomor:
…………………………. tanggal…………………………..
Surat permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan ini juga sekaligus sebagai surat
Permohonan Pemeriksaan Formulir UKL-UPL (bagi usaha dan/kegiatan yang
perubahannya wajib dengan melalui penyusunan UKL-UPL baru). Sebagai bahan
pertimbangan Perubahan Persetujuan Lingkungan, kami melampirkan beberapa dokumen
sesuai persyaratan permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan. Adapun data yang
terdapat dalam permohonan perubahan Persetujuan Lingkungan adalah benar dan sah.
Apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami
menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan Persetujuan Lingkungan yang telah
diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Nama Pemrakarsa / Perusahaan

Meterai 10.000 dan

stempel (jika ada)

Nama
Jabatan