FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PUGUH SANYOTO,A.Md.Tem 1 Nama DWI RATNAWATI
2 NIP 19630815198701 1001 2 NIK 507160582006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata ( Gol. III/c ) 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan Ka Seksi Penunjang Medis 4 Jabatan Tenaga Teknis Kefarmasian
5 Unit Kerja RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro 5 Unit Kerja RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengumpulkan bahan atau data dari berbagai sumber untuk rencana kegiatan 0.002 0.096 48 paket 100 12 bulan -

2 Mengumpulkan data-data untuk Perencanaan 0.003 0.144 48 paket 100 12 bulan -

3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0.002 1.152 576 berita acara 100 12 bulan -

4 Menyimpan perbekalan farmasi 0.002 1.152 576 berita acara 100 12 bulan -

5 Menerima dan menyeleksi resep serta menghitung harga obatnya 0.001 0.312 3120 per 10 lembar 100 12 bulan -

6 Menyiapkan Obat dan memberi etiket 0.004 1.44 3600 per 10 lembar 100 12 bulan -

Bojonegoro, 10 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

PUGUH SANYOTO,A.Md.Tem DWI RATNAWATI

19630815198701 1001 507160582006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengumpulkan bahan atau data dari berbagai sumber

1 untuk rencana kegiatan 0.002 48 paket 100 12 bulan - 4.704 49 paket 100 12 bulan 278.08 69.52

2 Mengumpulkan data-data untuk Perencanaan 0.003 48 paket 100 12 bulan - 8.496 59 paket 100 12 bulan 298.92 74.73
Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi
3 0.002 576 berita acara 100 12 bulan - 246.528 214 berita acara 100 12 bulan 213.15 53.29

Menyimpan perbekalan farmasi

4 0.002 576 berita acara 100 12 bulan - 410.112 356 berita acara 100 12 bulan 237.81 59.45

Menerima dan menyeleksi resep serta menghitung per 10

5 harga obatnya 0.001 3120 per 10 lembar 100 12 bulan - 579.072 1856 100 12 bulan 235.49 58.87
lembar
Menyiapkan Obat dan memberi etiket per 10
6 0.004 3600 per 10 lembar 100 12 bulan - 2872.8 1995 100 12 bulan 231.42 57.85
lembar
7 0 0
8 0 0

9 0 0

10 0 0
11
12 0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

62.29
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Bojonegoro, 18 Januari 2021

Pejabat Penilai,
PUGUH SANYOTO,A.Md.Tem
19630815198701 1001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 69.52083333 0 #VALUE! 102.083333 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 74.72916667 0 #VALUE! 122.916667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 53.28819444 0 #VALUE! 37.1527778 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 59.45138889 0 #VALUE! 61.8055556 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 58.87179487 0 #VALUE! 59.4871795 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 57.85416667 0 #VALUE! 55.4166667 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

6
RB>24

#VALUE! 278.0833333 0.0000 #VALUE! 278.083333 278.0833 278.083333

#VALUE! 298.9166667 0.0000 #VALUE! 298.916667 298.9167 298.916667

#VALUE! 213.1527778 0.0000 #VALUE! 213.152778 213.1528 213.152778

#VALUE! 237.8055556 0.0000 #VALUE! 237.805556 237.8056 237.805556

#VALUE! 235.4871795 0.0000 #VALUE! 235.487179 235.4872 235.487179

#VALUE! 231.4166667 0.0000 #VALUE! 231.416667 231.4167 231.416667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
62.29 x 60% 37.37

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

37.37

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a DWI RATNAWATI

b.      N I P 507160582006
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d.      Jabatan/Pekerjaan Tenaga Teknis Kefarmasian

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

PUGUH SANYOTO,A.Md.Tem
19630815198701 1001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a PUGUH SANYOTO,A.Md.Tem

10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19630815198701 1001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata ( Gol. III/c )

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka Seksi Penunjang Medis

DWI RATNAWATI
507160582006 e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Boediani Juniastuti ,BSc

b.      N I P 19590619 198201 2003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina ( Gol. IV/a )

Boediani Juniastuti ,BSc
19590619 198201 2003
d.      Jabatan/Pekerjaan Ka Bagian Tata Usaha

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN JANUARI 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 1 1 1 7 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 1 1 7 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 5 5 8 18 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 6 5 5 5 4 5 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 8 10 10 15 10 12 8 7 10 10 8 12 6 8 7 10 12 8 5 6 8 12 12 214 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 8 10 8 10 10 15 8 7 14 15 15 15 6 8 10 12 18 10 5 6 15 12 10 247 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Januari 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN FEBRUARI 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 1 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 5 5 5 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 4 5 5 5 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 10 4 3 10 8 10 7 5 9 10 15 3 4 8 5 10 10 4 6 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 12 4 3 12 10 10 7 5 8 10 12 3 4 10 7 12 10 4 6 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 28 februari 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt
NIP. 19741207 200012 1 002 DIAN SULISTYO RINI
NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN MARET 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 1 5 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 3 5 6 14 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 3 5 3 4 20 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 7 10 8 10 5 4 12 10 9 10 5 6 10 10 5 9 3 4 5 10 5 8 3 5 173 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 10 10 12 9 5 4 8 7 10 10 5 6 9 12 10 7 3 4 5 12 7 10 3 5 183 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Maret 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN APRIL 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 4 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 4 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 6 5 4 15 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 5 3 3 4 20 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 8 10 10 5 6 5 8 10 4 9 9 7 8 8 5 6 8 12 8 12 7 165 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 10 12 7 5 6 10 10 6 4 9 8 6 12 5 5 6 5 10 10 6 7 159 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 30 April 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN MEI 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 3 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 4 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 3 5 4 12 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 3 4 3 3 18 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 7 8 6 8 6 8 5 6 8 5 4 3 8 5 4 6 8 105 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 7 7 7 10 6 8 5 5 8 7 4 3 9 5 6 7 10 114 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Mei 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN JUNI 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 3 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 4 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 6 3 6 15 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 6 5 5 5 5 4 30 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 3 4 8 5 10 6 3 8 5 10 5 3 4 8 7 9 8 5 3 10 5 129 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 3 4 9 8 5 6 3 7 9 10 9 3 4 8 9 7 14 5 3 7 7 140 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 30 Mei 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN JULI 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 4 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 7 6 7 20 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 7 5 5 4 6 5 7 39 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 10 7 4 8 15 10 8 10 5 4 10 5 5 10 3 5 8 5 6 5 6 10 159 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 15 8 4 8 10 12 12 9 5 4 8 9 7 12 3 5 12 10 12 5 6 8 184 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Juli 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN AGUSTUS 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 4 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 1 6 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 8 6 5 6 25 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 8 5 5 5 6 6 35 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 8 10 6 5 10 5 10 10 4 5 5 4 10 12 4 7 10 8 10 8 5 7 163 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 10 7 6 5 5 7 15 8 4 5 7 8 7 9 4 7 9 14 12 9 5 7 170 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Januari 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN SEPTEMBER 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 3 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 6 8 5 19 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 8 5 5 5 6 5 34 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 8 8 6 10 5 7 10 5 8 7 4 6 10 8 5 7 6 12 8 10 5 3 158 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 6 10 8 5 5 7 9 8 12 8 4 6 5 8 8 7 6 5 10 9 5 3 154 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 30 September 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN OKTOBER 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 3 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 8 5 6 19 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 5 8 5 5 6 5 39 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 10 5 10 10 5 6 10 8 8 7 7 6 10 8 9 10 7 8 10 5 5 164 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 7 10 9 10 5 6 7 12 9 10 7 6 10 12 12 10 7 8 12 10 5 184 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Oktober 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN NOVEMBER 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 4 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 8 5 5 18 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 8 5 5 5 5 5 38 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 5 10 8 6 8 4 6 10 5 8 5 4 10 7 8 7 3 10 5 10 139 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 5 5 9 10 10 4 6 9 10 8 5 4 10 10 9 7 3 7 5 12 148 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 30 Nopember 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN DESEMBER 2020
NAMA : DIAN SULISTYO RINI
N I K PTT : 0507111278007
JABATAN : TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
GOLONGAN / RUANG TMT :

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 1 1 1 1 4 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 1 1 1 1 1 5 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku
- Mengemas Obat dan memberi etiket
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 8 5 7 5 25 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 5 5 5 5 5 5 5 5 40 0.002 0.000
C. Pelayanan Farmasi Klinik
1. Dispensing
a. Resep Individual
- Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi 10 5 4 6 10 5 8 3 7 9 5 7 10 5 8 10 8 5 6 10 5 146 0.001 0.000
resep serta menghitung harga obatnya
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 9 5 4 5 12 12 8 3 7 10 10 8 12 5 8 7 12 5 6 10 7 165 0.005 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro, 31 Desember 2020

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt DIAN SULISTYO RINI

NIP. 19741207 200012 1 002 NIK PTT.0507111278007
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN
BULAN
NAMA : FIRMAN RUSADY
NIP : 19871224 200903 1 001
JABATAN : ASISTEN APOTEKER PELAKSANA
GOLONGAN / RUANG TMT : Pengatur Muda Tk.I ( II b ) / 01 Oktober 2009

TANGGAL Jml Vol Angka Kredit Jumlah

No. BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Kegiatan (AK) AK
II PEKERJAAN KEFARMASIAN
A. Penyiapan Rencana Kerja Kefarmasian
1. Menyiapkan rencana kegiatan
a. Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 0 0.002 0.000
berbagai sumber / acuan
B. Pengelolaan Perbekalan Farmasi
1 Perencanaan
- Mengumpulkan data-data 0 0.003 0.000
2. Pengadaan
a. Produksi Sediaan Farmasi
1) Non Steril
- Menimbang dan atau mengukur bahan baku 0 0.002 0.000
- Menyiapkan Obat dan memberi etiket 0 0.005 0.000
4. Penerimaan
- Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 0 0.002 0.000
5. Penyimpanan
- Menyimpan perbekalan farmasi 0 0.002 0.000
III PENUNJANG TUGAS
A. Peran serta dalam seminar di bidang kefarmasian / kesehatan
a. Sebagai peserta
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Asisiten Apoteker
1. Tingkat nasional
a. Anggota Aktif
TOTAL PER BULAN 0.000

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi Bojonegoro,

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt FIRMAN RUSADY

NIP. 19741207 200012 1 002 NIP. 19871224 200903 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. ATASAN LANGSUNG NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : ZAINUL ARIFIN , Ssi.Apt. 1 Nama : Dian Sulistyo Rini
2 NIP : 19741207 200012 1 002 2 NIK PTT : 0507111278007
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang : -
4 Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi 4 Jabatan : Tenaga Teknis Kefarmasian
5 Unit Kerja : RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo 5 Unit Kerja : RSUD Dr. Sosodoro Djatikoesoemo
CAPAIAN SKP TAHUN 2020
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOV DES JUMLAH MUTU
1 2 3 S/D 14
1 Mengumpulkan data dan atau bahan dari berbagai sumber untuk rencana kegiatan 7 5 5 4 3 3 4 4 3 3 4 4 49
2 Mengumpulkan data-data untuk perencanaan 7 4 5 4 4 4 5 6 5 5 5 5 59
3 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi 18 15 14 15 12 15 19 25 19 19 18 25 214
4 Menyimpan perbekalan farmasi 30 24 20 20 18 30 39 35 34 33 33 40 356
5 Menerima dan menyeleksi syarat administrasi resep serta menghitung harga obatnya 214 141 173 165 105 129 159 163 158 164 139 146 1856
6 Menyiapkan obat dan memberi etiket 247 149 183 159 112 140 184 170 154 184 148 165 1995

Bojonegoro, 18 Januari 2021

Mengetahui Ka Instalasi Farmasi

DIAN SULISTYO RINI

ZAINUL ARIFIN,S.Si.Apt
NIK PTT.0507111278007
NIP. 19741207 200012 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA ASPEK PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Firman Rusady
2 NIP 19871224 200903 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur/IIc
4 Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Dr.Sosodoro Djatikoesoemo
6 Periode Penilaian Januari-Desember 2014
NO ASPEK KUALITAS YANG DINILAI NILAI KRITERIA
1 2
1 Orientasi pelayanan
2 Integritas
3 Komitmen
4 Displin
5 Kerjasama
6 Kepemimpinan
Jumlah

TANDA TANGAN ATASAN LANGSUNG/KA.RUANG

Keterangan Nilai Perilaku Kerja

91-100 = Sangat Baik
76-90 = Baik
61-75 = Cukup
51-60 = Kurang
50 KEBAWAH = Buruk
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGER

NO I. ATASAN LANGSUNG
N KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL