PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511837, Fax (0335) 511837
TONGAS – PROBOLINGGO – 67282
Website:rsudtongas.probolinggo.go.id. Email: rsudtongaskab.prob@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENTAATI KETENTUAN DAN

PERATURAN DI BIDANG KESEHATAN
Nomor : 445/ /426.302/2021

Sehubungan dengan permohonan Rekomendasi Perpanjangan Ijin Operasional Rumah

Sakit Tipe D yang kami ajukan, bersama ini yang betanda tangan :

Nama : drg. Wahyuningsih P, M.M.Kes.

Alamat : Pondok Pabean Indah C-6 RT/RW 001/006 Kel. Pabean Kec. Dringu
Kab. Probolinggo
Jabatan : Direktur
Untuk dan atas nama : Rumah Sakit Umum Daerah Tongas
Alamat perusahaan : Jl. Raya Tongas No. 229 Kec. Tongas Kab. Probolinggo

Menyatakan sanggup untuk mentaati ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang

berlaku dalam bidang penyelenggaraan rumah sakit.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, Oktober 2021

Direktur RSUD Tongas

Materai 10.000

drg. Wahyuningsih P, M.M.Kes.

NIP. 19660611 200003 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TONGAS
Jl. Raya Tongas No. 229 Telp. (0335) 511837, Fax (0335) 511837
TONGAS – PROBOLINGGO – 67282
Website:rsudtongas.probolinggo.go.id. Email: rsudtongaskab.prob@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI DIREKTUR DAN PENANGGUNG

JAWAB RUMAH SAKIT
Nomor : 445/ /426.302/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Wahyuningsih P, M.M.Kes.
Alamat : Pondok Pabean Indah C-6 RT/RW 001/006 Kel. Pabean Kec. Dringu
Kab. Probolinggo
Jabatan : Direktur RSUD Tongas

Dengan ini menyatakan tidak keberatan sebagai Direktur dan Penanggung Jawab Rumah
Sakit Umum Daerah Tongas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, Oktober 2021

Direktur RSUD Tongas

Materai 10.000

drg. Wahyuningsih P, M.M.Kes.

NIP. 19660611 200003 2 009