UPF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUP DR. HASAN SADIKIN Nama : Tn. Endut No.RM : 0001849871/ 20070972
BANDUNG Umur : 51 th (10-10-1959) Sub UPF : Neurologi- Poli Saraf
RINGKASAN WAKTU MASUK, PERJALANAN PENYAKIT, WAKTU PULANG
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Kerja, Penatalaksanaan, Perjalanan Penyakit, Penyulit, Konsultasi, Tindakan, Durante
Operationem, Nomor & Hasil PA, Keadaan Waktu Pulang, Diagnosis Akhir, Prognosis, Pengobatan di Rumah, Saran)
Alamat : Kp. Ciptakarya, Padalarang Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD Tanggal MRS : 23-08-2020
Durasi Rawat : 12 hari Tanggal Pulang : 04-09-2020

ANAMNESIS IGD
Keluhan utama : kejang
Pasien dikatakan kejang sejak 8 jam SMRS sebanyak 5x. Dengan durasi kejang 3 menit dengan bentuk kejang mata dan kepala kekiri diikuti
kaku kelojotan keempat anggota gerak. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien tidak sadar, setelah kejang pasien kembali ke
kesadaran semula. Keluhan lidah tergigit (-), mulut mengecap-ngecap (-), Mulut berbusa dan mengompol (+) . Durasi antara kejang 30 menit-
1 jam. Pasien memiliki Riwayat kejang sebelumnya 14 hari yang lalu, kejang sebanyak 3x dengan durasi 3 menit dengan bentuk kejang yang
sama. Pasien sempat berobat rawat jalan dan diberi obat kapsul merah 2x1
Keluhan disertai nyeri kepala sejak 5 minggu yang lalu, dengan bentuk dan karakteristik tidak diketahui. Keluhan muntah (-)
Keluhan lemah anggota gerak, baal sesisi, bicara rero (–). Keluhan pandangan ganda,baal seputar mulut, telinga berdenging disangkal.
Keluhan demam, nyeri tenggorokan, batuk, pilek, nyeri telinga dan wajah disangkal.

RPD
Riwayat TB kelenjar tahun 2006, di RS Cibabat, berobat hanya 5 bulan, selanjutnay tidak kontrol.
Riwayat stroke –
Riwayat HT –
Riwayat nyeri kepala kronik progresif/perubahan perilaku disangkal
Riwayat diabetes mellitus/kolesterol/asam urat disangkal
Riwayat penyakit jantung –
Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat batuk ataupun demam lama disangkal. Riwayat TB paru, kontak TB, terapi TB disangkal
Riwayat keluar cairan dari telinga (-)
Riwayat benjolan di bagian tubuh lain (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : kompos mentis
T : 110/80 mmHg N : 90 x/menit, reguler Sat.O2: 98%
R : 20x/menit, teratur S : 36.5OC
Status Interna
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB tak teraba membesar, Denyut karotis +/+ simetris, Carotid bruit -/-
Thorax : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Batas kiri 2 jari lateral ICS V LMCS, batas kanan LSD; BJ SI-II irregular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru : Sonor; VBS kanan = kiri, Ronchi -/- Wheezing -/-, Slem -/-
Abdomen : Datar, supel, H/L tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Edema -/-, Sianosis -/-, CRT < 2 detik

Status Neurologis
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Laseque / Kernig tak terbatas, Brudzinski I/II/III/IV -/-/-/-
Saraf Kranial : Pupil bulat isokor D ODS 3 mm
GBM baik kesegala arah
N.VII parese kiri sentral
N. XII deviasi ke kiri
Motorik 5 3:

Sensorik/Vegetatif 5 3: b a i k /
kateter
Refleks Fisiologis : +2/+2 (BTR, KPR, APR)
Refleks Patologis : -/- (Babinski)
Refleks Regresi : -/-(Palmomental)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Patologi Klinik 01 -09-2020
Parameter Hasil Satuan
Hemoglobin 12.2 g/dL
Hematokrit 36.3 %
Leukosit 12.480 /mm3
Trombosit 371.000 /mm3
Diff count 0/1/0/74/15/10
NLR
PT 10
APTT 19
INR 0.91
Na 136 mEq/L
K 3.0
Ca 5.12
Klorida 103
magnesium 2.9
GDS mg/dL
Ur 17.7 mg/dL
Cr 0.58
SGOT 79 mg/dL
SGPT 75

EKG
sinus rhytm

Rontgen thorax
Tidak tampak BP ataupun pneumonia
Kardiomegali tanpa bendungan paru

CT Scan kepala 24-08-2020

 Massa solid di daerah subkortikal lobus temporalis
kanan sugestif metastase ekstrapulmonal dd
primary brain tumor
 Massa solid daerah parotis kanan susp parotitis dd
limpadenopaty dd tumor parotitis kanan
DIAGNOSIS KERJA
- SOL intracranial ec tumor primer
- Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec SOL ec tumor primer

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc per 24 jam
- Dexametason 4x2 amp tap down /3 hari
- Omeprazol 2x40 mg IV
- Levetiracetam 2x500 mg
- Konsul TS NC di ruangan (Saran MRI kepala dengan kontras)

PROGNOSIS AWAl
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam

PERJALANAN PENYAKIT
 Tanggal Pemeriksaan Terapi
23-08-2020
5 4+3
4 S/  Bedrest
O/ kesadaran : kompos mentis  IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
5 3
4
4+ T: 110/70 N: 90 R: 20 S:36.5  Dexametason 4x2amp iv tapp off/ 3hr
Status neurologis
 Omperazol 2x40mg iv
RM : kaku kuduk (-)
 Levetiracetam 2x 500mg po
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
 Konsul TS NC : saran MRI kepala dengan
GBM: baik kesegala arah
kontras
N.VII : parese kiri sentral
N.XII : deviasi ke kiri
Motorik

Ref fisiologi : +2/+2

Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/ SOL intracranial ec tumor primer
Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec SOL ec
tumor primer

25-08-2020 S/  Bedrest
O/ kesadaran : kompos mentis  IVFD NaCl 0.9% 1500cc/24jam
T: 110/70 N: 84 R: 20 S:36.5  Dexametason 4x2amp iv tapp off/ 3hr
Status neurologis
 Omperazol 2x40mg iv
RM : kaku kuduk (-)
 Levetiracetam 2x 500mg po
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
 Menunggu jadwal MRI kepala dengan
GBM: baik kesegala arah
kontras
N.VII : simetris
N.XII : simetris
Motorik

Ref fisiologi : +2/+2

Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/ SOL intracranial ec tumor primer
Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec SOL ec
tumor primer

28-08-2020 S/  Bedrest
O/ kesadaran : kompos mentis  Dexametason 4x1amp iv tapp off/ 3hr
T: 120/70 N: 90 R: 20 S:36.5  Omperazol 2x40mg iv
Status neurologis
 Levetiracetam 2x 500mg po
RM : kaku kuduk (-)
 Menunggu jadwal MRI kepala dengan
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2 kontras
GBM: baik kesegala arah
N.VII : simetris
N.XII : simetris
Motorik

Ref fisiologi : +2/+2

Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/ SOL intracranial ec tumor primer
Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec SOL ec DI
tumor primer AG
N
OS
31-08-2020 S/  Dexametason 3x1amp iv tapp off/ 3hr IS
O/ kesadaran : kompos mentis  Omperazol 2x40mg iv
T: 120/70 N: 82 R: 20 S:36.5  Levetiracetam 2x 500mg po
Status neurologis
 Menunggu jadwal MRI kepala dengan
RM : kaku kuduk (-) kontras
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
GBM: baik kesegala arah
N.VII : simetris
N.XII : simetris
 AKHIR
 SOL intracranial ec tumor primer
 Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec SOL ec tumor primer

PENGOBATAN PULANG
 Dexametason 4-2-4
 Sucralfate 3x15ml
 Levetiracetam 2x500mg

PROGNOSIS AKHIR
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam

Kontrol poli rawat jalan

08-09-2020 S/ kejang tidak ada.  Terapi dilanjutkan
Kontrol post rawat inap  Dexametason 4-4-2 tab tapp off/3hr
O/ kesadaran : kompos mentis  Dexametason 4-0-4 tab tapp off/3hr
T: 110/70 N: 90 R: 20 S:36.5  Dexametason 3-0-3 tab tapp off/3hr
Status neurologis  Dexametason 3x1 tab
RM : kaku kuduk (-)  Omeparazole 2x20mg
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2  KSR 3x600mg
GBM: baik kesegala arah  Levetiracetam 2x500mg
N.VII : simetris
N.XII : simetris
5 4+ Motorik
5 4+
Ref fisiologi : +2/+2
Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/ SOL intracranial ec tumor primer
Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik motor onset ec
SOL ec tumor primer

Oktober Pasien tidak kontrol ke RSHS

Kontrol ke RS karisma, obat levetiracetam,
fenobarbital, dan juga mendapatkan paracetamol.

07-11-2020 S/ pasien dirawat inap di Fresia 1 dengan leader IPD Terapi pulang
s.d Dk:  Curcuma 3x1 tab
17-11-2020 Drug reaction with eosinophilia ang sistemyc symptom  Cetirizine 1x10mg
AKI stage 3  Levetiracetam 2x500mg
Dehidrasi sedagn ec intake kurang  Methylprednisolone 80mg
Anemia inflamasi  Ibuprofen 3x200mg
Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik  N-acetylsistein 3x200mg
ISK komplikata

15-12-2020 S/ Kejang terakhir 1bulan yg lalu (03-11-2020)
Bentuk kejang sama seperti saat di rawat mata dan
kepala kekiri diikuti kaku kelojotan keempat anggota
gerak. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien
tidak sadar, setelah kejang pasien kembali ke
kesadaran semula. Keluhan lidah tergigit (-), mulut
mengecap-ngecap (-), mulut berbusa (-),
mengompol (-).
Hasil MRI kepala dengan kontras (11-09-2020)
 Multipel infark lacunar di substansia alba
periventrikuler lateralis bilateral
 Subakut infark di subkortikal basis temporal kanan
 Sinusitis maksilaris dan etmoidalis dekstra
 Tidak tampak SOL intrakranial

O/ kesadaran : kompos mentis

T: 110/70 N: 90 R: 20 S:36.5
Status neurologis
RM : kaku kuduk (-)
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
GBM: baik kesegala arah
N.VII : simetris
N.XII : deviasi ke kiri
5 4+ Motorik
5 4+
 Ref fisiologi : +2/+2
Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/
 Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik ec
vaskukar dd/ simptomatik.
 susp sequelle stroke
P/ Levetiracetam 2x500mg
Cek faktor resiko vaskular
Kontrol bulan depan ke subdiv epilepsi untuk
penegakkan diagnosis

15-01-2021 S/ kejang tidak ada

Kejang terakhir 2 bulan yg lalu (03-11-2020).
Bentuk kejang sama seperti saat di rawat mata dan
kepala kekiri diikuti kaku kelojotan keempat anggota
gerak. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien
tidak sadar, setelah kejang pasien kembali ke
kesadaran semula. Keluhan lidah tergigit (-), mulut
mengecap-ngecap (-), mulut berbusa (-),
mengompol (-).
O/ kesadaran : kompos mentis
T: 156/100 N: 80 R: 20 S:36
Status neurologis
RM : kaku kuduk (-)
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
GBM: baik kesegala arah
N.VII : parese kiri slight
N.XII : deviasi ke kiri
5 4+ Motorik
5 4+
Ref fisiologi : +2/+2
Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/
 Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik ec
vaskukar dd/ simptomatik.
 Sequelle stroke
 Dislipidemia
P/ Lapor Dr.dr.Suryani Sp.S(K),M.Kes
Advis : acc dilakukan EEG
Levetiracetam 2x500mg

09-03-2021 S/ kejang (+) Hasil lab faktor resiko vaskular 18-01-2021

Kejang 1 bulan yang lalu tanggal 22-02-2021 Kolesterol total 379
Bentuk kejang sama seperti saat di rawat mata dan HDL 164
kepala kekiri diikuti kaku kelojotan keempat anggota LDL 112
gerak. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien Trigliserid 134
tidak sadar, setelah kejang pasien kembali ke SGOT 40
kesadaran semula. Keluhan lidah tergigit (-), mulut SGPT 176
mengecap-ngecap (-), mulut berbusa (-), Albumin 3.07
mengompol (-). Ureum 21
Pasien mengatakan karena tidak minum obat Creatinine 0.66
O/ kesadaran : kompos mentis Asam urat 4.7
T: 120/80 N: 80 R: 20 S:36 Bilirubin total 0.729
Status neurologis Bilirubin direk 0.411
RM : kaku kuduk (-) Bilirubin indirek 0.318
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
GBM: baik kesegala arah
N.VII : parese kiri slight
N.XII : deviasi ke kiri
5 4+ Motorik
5 4+
Ref fisiologi : +2/+2
Ref pat :-/-
Ref regresi : -/- Hasil EEG 02-02-2021
 Abnormal II (bangun, mengantuk)
A/ Perlambatan intermitten, regional temporal kiri
 Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik ec Perlambatan intermitten, regional temporal kanan
 vaskukar dd/ simptomatik. Kesan
 Sequelle stroke  Disfungsi kortikal pada kedua daerah temporal. Selama
 Dislipidemia perekaman tidak tampak gelombang epileptogenic.
P/ Levetiracetam 2x500mg
Aspilet 1x81mg
Atorvastatin 1x40mg

Hasil EEG 02-02-2021

12-04-2021 S/ kejang (-)

Kejang terakhir tanggal 22-02-2021
Bentuk kejang sama seperti saat di rawat mata dan
kepala kekiri diikuti kaku kelojotan keempat anggota
gerak. Sebelum kejang pasien sadar, saat kejang pasien
tidak sadar, setelah kejang pasien kembali ke
kesadaran semula. Keluhan lidah tergigit (-), mulut
mengecap-ngecap (-), mulut berbusa (-),
mengompol (-).
Pasien mengatakan karena tidak minum obat
O/ kesadaran : kompos mentis
T: 120/80 N: 80 R: 20 S:36
Status neurologis
RM : kaku kuduk (-)
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2
GBM: baik kesegala arah
N.VII : parese kanan slight
N.XII : deviasi ke kiri
5 4+ Motorik
5 4+
Ref fisiologi : +2/+2
Ref pat :-/-
Ref regresi : -/-
A/
 Epilepsi fokal to bilateral tonik klonik ec
vaskukar dd/ simptomatik.
 Sequelle stroke
 Dilslipidemia
P/ lapor Dr.dr.Suryani Sp.S(K), M.Kes
Advis :
Levetiracetam 500-0-750mg
Aspilet 1x81mg
Atorvastatin 1x40mg
MRI kepala kontras 3T

03-05-2021 S/ sering lupa, kejang (-) Hasil lab tanggal 22-04-2021

Bawa hasil MRI kepala kontras 3T Hb: 12.6
Kejang terakhir 22-02-2021 Ht: 40.8
O/ kesadaran : kompos mentis L: 14.600
T: 120/80 N: 80 R: 20 S:36 Tr: 359.000
Status neurologis SGOT : 26
RM : kaku kuduk (-) SGPT : 69
So : pupil, bulat,isokor, 3mm/3mm,RC +2/2 Ureum : 18.2
 GBM: baik kesegala arah Kreatinin : 0.97
N.VII : parese kanan slight Bilirubin total : 0.817
N.XII : deviasi ke kiri Bilirubin direk : 0.220
5 4+ Motorik Bilirubin indirek: 0.597
5 4+
Ref fisiologi : +2/+2 Hasil MRI kepala kontras 3T 26-04-2021
Ref pat :-/-  Lesi multipel kecil-kecil, bulat, di daerah juxtacortical
Ref regresi : -/- lobus frontoparietalis bilateral dan substansia alba
MMSE 18 periventricular lateralis bilateral  suspek multipel
MOCA-Ina 14 sclerosis
A/  Sugestif microbleed di kapsula interna kanan
 Epilepsi fokal to bilateral motor onset with  Atrofi serebri ( Koedam score 1, GCA scale 1, MTA scale
impaired awareness ec symptomatic ec dd/ 2) ec proses degenerative.
infeksi dd/ vaskular dd/ multipel sklerosis.
 Tuberkuloma intrakranial dd/ multipel sklerosis
 Global cognitive impairment
Lapor Dr.dr. Suryani Sp.S(K), M.Kes
Advis:
levetiracetam 500mg -0- 750mg dilanjutkan
Konsul subdiv fungsi luhur
Konsul subdiv neuroimunologi- neuroinfeksi
Join conference untuk penegakkan diagnosis

Konsul subdiv neuroimunologi- neuroinfeksi

(dr. Ahmad Rizal Sp.S (K), Ph.D
Jawaban konsul :
1. Secara klinis, tidak menunjang kea rah multipel
sclerosis
2. Tuberkuloma bisa dipikirkan, saran :
 Cek serologi HIV
3. Setuju untuk join conference

Konsul subdiv fungsi luhur

(Dr.dr. Anan Ong Sp.S (K)
Jawaban konsul :

Kesan :
Global cognitive impairment dengan domain yang
menonjol adalah executive function & attention,
mental processing speed, gangguan memori recal
Kesimpulan :
• Suatu subcortical cognitive impairment susp
vascular cognitive impairment
• Memenuhi vascular dementia
• Kejang ec lesi white matter (plak)?
Saran :
• Kontrol faktor resiko
• Clopidogrel 1x75mg atau aspilet 1x81mg
• Citicholin 3x500mg

Hasil lab terbaru 06-05-2021

LED : 14
Anti HIV : non reaktif

DIAGNOSIS AKHIR
 Epilepsi fokal to bilateral motor onset with impaired awareness ec symptomatic ec dd/ infeksi dd/ vaskular dd/ multipel sklerosis.
 Tuberkuloma intracranial dd/ multipel sklerosis
 Global cognitive impairment

PERMASALAHAN
1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada pasien ini ?
2. Bagaimana tatalaksana komprehensif pada pasien ini?

BAGIAN YANG DIUNDANG

1. Radiologi
2. Neurologi Subdivisi Neuroinfeksi
3. Neurologi Subdivisi Fungsi Luhur
4. Neurologi Subdivisi CVD

Tanda Tangan DPJP POLI

(Dr. dr. Suryani G. Sp.S(K), M.Kes)