PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

KECAMATAN PONTIANAK UTARA

Alamat : Jl. Khatulistiwa No. 2, Telpon (0561) 881386, Kode Pos 78243
Pontianak – Kalimantan Barat

PENGUMUMAN LOWONGAN
PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP)
KECAMATAN PONTIANAK UTARA TAHUN 2022
NOMOR : 04.01/PENGUMUMAN/PBJ/KEC-UTR/2021

Kecamatan Pontianak Utara Membuka Lowongan Penyedia Jasa Lainnya Orang

Perorangan (Pjlp) Untuk Tenaga IT (Infomasi Tekhnologi), Petugas
Keamanan/Penjaga Malam, Petugas Kebersihan dan Supir Ambulance
Pada Kantor Kecamatan Pontianak Utara Untuk Jangka Waktu Selama 12
(Dua Belas) Bulan Mulai Bulan Januari 2022 Sampai Dengan Bulan Desember 2022.

I. PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) UNTUK

TENAGA IT (INFOMASI TEKHNOLOGI) OPERATOR SISTEM
INFORMASI PADA KECAMATAN PONTIANAK UTARA

A. PERSYARATAN PENYEDIA JASA

Persyaratan Umum :

 Warga Negara Indonesia (WNI);

 diutamakan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Pontianak;
 Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
dari Unit Pelayanan Kesehatan / Puskesmas Setempat
 usia minimal 21 (dua puluh satu) tahun dan maksimal 58 (Lima Puluh
Delapan) tahun
 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Lulusan minimal D3 Jurusan Tenik Komputer/ Informatika/ Sistem
Informasi/ Manajemen Informatika, IPK Minimal 2,75 dibuktikan dengan
Ijazah dan trasnkrip nilai
 Bagi yang telah berkontrak memiliki surat rekomendasi dengan
melampirkan lembar evaluasii kinerja PJLP dari atasan langsung
 Telah divaksin Covid-19 dengan dibuktikan kartu sertifikat vaksin atau
surat keterangan telah divaksin

Persyaratan Khusus :

 Berkelakuan baik dan tidak pernah mendapatkan hukuman berdasarkan

putusan pengadilan; tidak terikat kontrak atau sedang menjadi pegawai
dari instansi manapun dan tidak sedang mengikuti pendidikan
 formal/non formal yang dapat mengganggu jam kerja; serta Bebas dari
narkoba; (dinyatakan dalam pakta integritas dan ditandatangani
sebaimana format yang disediakan);
 Memiliki kemampuan menggunakan perangkat komputer dengan
aplikasi Microsoft Office, ataupun aplikasi/sistem informasi lainnya yang
dioperasikan oleh Perangkat Daerah.
 Memiliki kemampuan memahami proses kerja aplikasi/sistem informasi;
 Memiliki kemampuan analisis terhadap pengembangan aplikasi/sistem
informasi;
 Memiliki Pengalaman bekerja dan berkontrak dengan
Pemerintah/Pemerintah Daerah dalam posisi pekerjaan sejenis yang
ditawarkan

B. SPESIFIKASI PENYEDIA JASA

Posisi Sertifikat Pengalaman

Pendidikan Jumlah
Pekerjaan Keahlian Kerja

Jasa Tenaga IT Minimal D3 - Pengalaman 1 Orang

(Operator Sistem bekerja dan
Informasi Kantor Lulusan berkontrak
Kecamatan universitas/perguruan dengan
Pontianak Utara) tinggi negeri atau Pemerintah/
perguruan tinggi swasta Pemerintah
yang telah diakreditasi Daerah dalam
posisi
Jurusan : pekerjaan
Teknik Komputer/ sejenis yang
Informatika/Sistem ditawarkan
Informasi/Manajemen
Informatika

IPK Minimal 2,25

Jasa Tenaga IT Minimal D3 - Pengalaman 1 Orang

(Operator Sistem bekerja dan
Informasi Kantor Lulusan berkontrak
Kelurahan universitas/perguruan dengan
Batulayang) tinggi negeri atau Pemerintah/
perguruan tinggi swasta Pemerintah
yang telah diakreditasi Daerah dalam
posisi
Jurusan : pekerjaan
Teknik Komputer/ sejenis yang
Informatika/Sistem ditawarkan
Informasi/Manajemen
Informatika

IPK Minimal 2,25

 Posisi Sertifikat Pengalaman
Pendidikan Jumlah
Pekerjaan Keahlian Kerja

Jasa Tenaga IT Minimal D3 - Pengalaman 1 Orang

(Operator Sistem bekerja dan
Informasi Kantor Lulusan berkontrak
Kelurahan Siantan universitas/perguruan dengan
Hilir) tinggi negeri atau Pemerintah/
perguruan tinggi swasta Pemerintah
yang telah diakreditasi Daerah dalam
posisi
Jurusan : pekerjaan
Teknik Komputer/ sejenis yang
Informatika/Sistem ditawarkan
Informasi/Manajemen
Informatika

IPK Minimal 2,25

Jasa Tenaga IT Minimal D3 - Pengalaman 1 Orang

(Operator Sistem bekerja dan
Informasi Kantor Lulusan berkontrak
Kelurahan Siantan universitas/perguruan dengan
Tengah) tinggi negeri atau Pemerintah/
perguruan tinggi swasta Pemerintah
yang telah diakreditasi Daerah dalam
posisi
Jurusan : pekerjaan
Teknik Komputer/ sejenis yang
Informatika/Sistem ditawarkan
Informasi/Manajemen
Informatika

IPK Minimal 2,25

Jasa Tenaga IT Minimal D3 - Pengalaman 1 Orang

(Operator Sistem bekerja dan
Informasi Kantor Lulusan berkontrak
Kelurahan Siantan universitas/perguruan dengan
Hulu) tinggi negeri atau Pemerintah/
perguruan tinggi swasta Pemerintah
yang telah diakreditasi Daerah dalam
posisi
Jurusan : pekerjaan
Teknik Komputer/ sejenis yang
Informatika/Sistem ditawarkan
Informasi/Manajemen
Informatika

IPK Minimal 2,25

 C. SUMBER DANA, KOMPONEN PEMBIAYAAN DAN PERKIRAAN BIAYA

1. SUMBER DANA
Pembiayaan dari pelaksanaan pekerjaan ini bersumber dari APBD
Kota Pontianak Tahun Anggaran 2022

2. KOMPONEN PEMBIAYAAN

Jasa Tenaga IT (Operator dan Pengelola Aplikasi/Sistem Informasi)

akan menerima:
a. Upah kerja
b. BPJS Kesehatan
c. BPJS Ketenagakerjaan
d. Honorarium Ke-13 Non ASN (Bonus)

3. PERKIRAAN BIAYA

Total pembiayaan/Upah yang diterima Rp. 2.950.000,- x 12 bulan

ditambah Honorarium Ke-13 Non Asn Rp. 2.950.000,- sehingga yang
yang diterima dalam satu tahun sebesar Rp. 38.350.000,-

II. PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) UNTUK

PENJAGA MALAM PADA KECAMATAN PONTIANAK UTARA

A. PERSYARATAN PENYEDIA JASA

Persyaratan Umum :
 Pria/Laki-Laki
 Warga Negara Indonesia (WNI);
 Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
dari Unit Pelayanan Kesehatan / Puskesmas Setempat
 Diutamakan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Pontianak;
 Usia minimal 21 (dua puluh satu) tahun dan maksimal 58 (Lima Puluh
Delapan) tahun; dan
 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Lulusan minimal SD/Sederajat dibuktikan dengan Ijazah
 Bagi yang telah berkontrak memiliki surat rekomendasi dengan
melampirkan lembar evaluasii kinerja PJLP dari atasan langsung
 Telah divaksin Covid-19 dengan dibuktikan kartu sertifikat vaksin atau
surat keterangan telah divaksin

Persyaratan Khusus :
 Berkelakuan baik dan tidak pernah mendapatkan hukuman berdasarkan
putusan pengadilan; tidak terikat kontrak atau sedang menjadi pegawai
dari instansi manapun dan tidak sedang mengikuti pendidikan
formal/non formal yang dapat mengganggu jam kerja; serta Bebas dari
 narkoba; (dinyatakan dalam pakta integritas dan ditandatangani
sebaimana format yang disediakan);
 WAJIB dan MAMPU bekerja di malam hari
 Mampu dan mengerti dalam mengoperasikan smartphone/handphone
(HP);
 Memiliki integritas dan kejujuran;
 Memiliki kemampuan berkomunikasi yang baik;
 Diutamakan yang memiliki Pengalaman bekerja dan berkontrak dengan
Pemerintah/Pemerintah Daerah dalam posisi pekerjaan sejenis yang
ditawarkan

B. SPESIFIKASI PENYEDIA JASA

Posisi Sertifikat Pengalaman

Pendidikan Jumlah
Pekerjaan Keahlian Kerja
Penjaga Malam Minimal SD atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kecamatan Sederajat Memiliki
Pontianak Utara Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Penjaga Malam Minimal SD atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Batulayang Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Penjaga Malam Minimal SD atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Hilir Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Penjaga Malam Minimal SD atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Tengah Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Penjaga Malam Minimal SD atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Hulu Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
 C. SUMBER DANA, KOMPONEN PEMBIAYAAN DAN PERKIRAAN BIAYA

1. SUMBER DANA
Pembiayaan dari pelaksanaan pekerjaan ini bersumber dari APBD
Kota Pontianak Tahun Anggaran 2022

2. KOMPONEN PEMBIAYAAN

Penjaga Malam pada Kecamatan Pontianak Utara akan menerima:

a. Upah kerja
b. BPJS Kesehatan
c. BPJS Ketenagakerjaan
d. Honorarium Ke-13 Non ASN (Bonus)

3. PERKIRAAN BIAYA

Total pembiayaan/Upah yang diterima Rp. 2.750.000,- x 12 bulan

ditambah Honorarium Ke-13 Non Asn Rp. 2.750.000,- sehingga yang
yang diterima dalam satu tahun sebesar Rp. 35.750.000,-

III.PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) UNTUK

PETUGAS KEBERSIHAN PADA KECAMATAN PONTIANAK UTARA

A. PERSYARATAN PENYEDIA JASA

Persyaratan Umum :
 Warga Negara Indonesia (WNI);
 Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
dari Unit Pelayanan Kesehatan / Puskesmas Setempat
 Diutamakan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Pontianak;
 Usia minimal 21 (dua puluh satu) tahun dan maksimal 58 (Lima Puluh
Delapan) tahun
 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Lulusan minimal SD/Sederajat dibuktikan dengan Ijazah
 Bagi yang telah berkontrak memiliki surat rekomendasi dengan
melampirkan lembar evaluasii kinerja PJLP dari atasan langsung
 Telah divaksin Covid-19 dengan dibuktikan kartu sertifikat vaksin atau
surat keterangan telah divaksin

Persyaratan Khusus :
 Berkelakuan baik dan tidak pernah mendapatkan hukuman berdasarkan
putusan pengadilan; tidak terikat kontrak atau sedang menjadi pegawai
dari instansi manapun dan tidak sedang mengikuti pendidikan
formal/non formal yang dapat mengganggu jam kerja; serta Bebas dari
narkoba; (dinyatakan dalam pakta integritas dan ditandatangani
sebaimana format yang disediakan);
  Memiliki keterampilan untuk menjaga kebersihan lingkungan dan
keindahan kantor;
 Memiliki integritas dan kejujuran;
 Memiliki kepedualian yang tinggi terhadap kebersihan dan kerapihan;
 Memiliki kecakapan dan selalu tanggap;
 Diutamakan yang memiliki Pengalaman bekerja dan berkontrak dengan
Pemerintah/Pemerintah Daerah dalam posisi pekerjaan sejenis yang
ditawarkan.

B. SPESIFIKASI PENYEDIA JASA

Sertifikat Pengalaman
Posisi Pekerjaan Pendidikan Jumlah
Keahlian Kerja
Petugas Kebersihan Minimal SMP atau - Diutamakan 2 Orang
Kantor Kecamatan Sederajat Memiliki
Pontianak Utara Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Petugas Kebersihan Minimal SMP atau - Diutamakan 1 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Batulayang Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah

Petugas Kebersihan Minimal SMP atau - Diutamakan 1 Orang

Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Hilir Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Petugas Kebersihan Minimal SMP atau - Diutamakan 1 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Tengah Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
Petugas Kebersihan Minimal SMP atau - Diutamakan 1 Orang
Kantor Kelurahan Sederajat Memiliki
Siantan Hulu Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah
 C. SUMBER DANA, KOMPONEN PEMBIAYAAN DAN PERKIRAAN BIAYA

1. SUMBER DANA
Pembiayaan dari pelaksanaan pekerjaan ini bersumber dari APBD
Kota Pontianak Tahun Anggaran 2022

2. KOMPONEN PEMBIAYAAN

Petugas Kebersihan pada Kecamatan Pontianak Utara akan

menerima:
a. Upah kerja
b. BPJS Kesehatan
c. BPJS Ketenagakerjaan
d. Honorarium Ke-13 Non ASN (Bonus)

3. PERKIRAAN BIAYA

Total pembiayaan/Upah yang diterima Rp. 2.750.000,- x 12 bulan

ditambah Honorarium Ke-13 Non Asn Rp. 2.750.000,- sehingga yang
yang diterima dalam satu tahun sebesar Rp. 35.750.000,-

IV. PENYEDIA JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN (PJLP) UNTUK

SUPIR AMBULANCE PADA KECAMATAN PONTIANAK UTARA

A. PERSYARATAN PENYEDIA JASA

Persyaratan Umum :
 Pria/Laki-laki
 Warga Negara Indonesia (WNI);
 Sehat Jasmani dan Rohani dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat
dari Unit Pelayanan Kesehatan / Puskesmas Setempat
 Memiliki SIM A
 Diutamakan memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kota Pontianak;
 Usia minimal 21 (dua puluh satu) tahun dan maksimal 58 (Lima Puluh
Delapan) tahun; dan;
 Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Lulusan minimal SD/Sederajat dibuktikan dengan Ijazah
 Bagi yang telah berkontrak memiliki surat rekomendasi dengan
melampirkan lembar evaluasii kinerja PJLP dari atasan langsung
 Telah divaksin Covid-19 dengan dibuktikan kartu sertifikat vaksin atau
surat keterangan telah divaksin

Persyaratan Khusus :
 Berkelakuan baik dan tidak pernah mendapatkan hukuman berdasarkan
putusan pengadilan; tidak terikat kontrak atau sedang menjadi pegawai
dari instansi manapun dan tidak sedang mengikuti pendidikan
 formal/non formal yang dapat mengganggu jam kerja; serta Bebas dari
narkoba; (dinyatakan dalam pakta integritas dan ditandatangani
sebaimana format yang disediakan);
 Memiliki keterampilan membawa kendaraan roda 4;
 Memiliki integritas dan kejujuran;
 Memiliki kepedualian yang tinggi;
 Memiliki kecakapan dan selalu tanggap;
 Diutamakan yang memiliki Pengalaman bekerja dan berkontrak dengan
Pemerintah/Pemerintah Daerah dalam posisi pekerjaan sejenis yang
ditawarkan.

B. SPESIFIKASI PENYEDIA JASA

Sertifikat Pengalaman
Posisi Pekerjaan Pendidikan Jumlah
Keahlian Kerja

Supir Ambulance Minimal SD atau SIM Diutamakan 1 Orang

Kantor Kecamatan Sederajat yang memiliki
Pontianak Utara Pengalaman
bekerja dan
berkontrak
dengan
Pemerintah

C. SUMBER DANA, KOMPONEN PEMBIAYAAN DAN PERKIRAAN BIAYA

1. SUMBER DANA
Pembiayaan dari pelaksanaan pekerjaan ini bersumber dari APBD
Kota Pontianak Tahun Anggaran 2022

2. KOMPONEN PEMBIAYAAN

Supir Ambulance pada Kecamatan Pontianak Utara akan menerima:

a. Upah kerja
b. BPJS Kesehatan
c. BPJS Ketenagakerjaan
d. Honorarium Ke-13 Non ASN (Bonus)

3. PERKIRAAN BIAYA

Total pembiayaan/Upah yang diterima Rp. 2.750.000,- x 12 bulan

ditambah Honorarium Ke-13 Non Asn Rp. 2.750.000,- sehingga yang
yang diterima dalam satu tahun sebesar Rp. 35.750.000,-
V. JADWAL DAN TAHAPAN PELAKSANAAN
Memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga dilakukan secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :

No. Jadwal Tanggal Keterangan

1 Pendaftaran dan 15 November - Seluruh calon penyedia

Pemasukkan dokumen 21 November Mengambil Dokumen
penawaran / Lamaran 2021 Pengadaan dan
(Pukul 24.00 menyampaikan dokumen
WIB) penawaran kepada Pejabat
Pengadaan Barang dan Jasa
Kecamatan Pontianak Utara
melalui email
pjlp.kecutara@gmail.com
2 Pembukaan Dokumen 22 November Dilakukan Oleh Pejabat
Penawaran / Lamaran: 2021 (Pukul Pengadaan (Tim Seleksi
Seleksi Administrasi 12.00 WIB) Pengadaan)

3 Pengumuman Lolos 23 November Dilakukan Oleh Pejabat

Seleksi Administrasi 2021 Pengadaan (Tim Seleksi
Pengadaan)

4 Test Wawancara / 24 November Membawa

Pembuktian Kualifikasi 2021 dokumen-dokumen asli
pendaftaran sebagaimana di
dalam persyaratan Dilakukan
Oleh Pejabat Pengadaan
(Tim Seleksi Pengadaan)
5 Evaluasi dan Negosiasi 25 November Diikuti oleh peserta yang
Peserta Calon Penyedia 2021 dinyatakan lulus Seleksi

6 Penetapan Pemenang 26 November Dilakukan oleh pejabat

2021 pengadaan barang dan jasa

7 Pengumuman Hasil 26 November Diumumkan secara resmi di

Seleksi 2021r papan pengumuman dan
website http://camat-utara.
pontianakkota.go.id

8 Penandatanganan 6 Desember Diundang secara resmi oleh

SP/SPK/SPMK 2021 Pejabat Pembuat Komitmen
VI. KELENGKAPAN ADMINSITRASI

Dokumen Penawaran / Lamaran sebagaimana terlampir dalam pengumuman

ini, dilengkapi dengan dokumen lain seperti :
1. Asli & Foto Copy KTP
2. Asli & Foto Copy Kartu Keluarga
3. Asli & Foto Copy Ijazah (Sesuai Persyaratan)
4. Asli & Foto Copy Transkrip Nilai
5. Asli & Foto Copy NPWP
6. Asli & Foto Copy Surat Keterangan / Sertifikat Vaksin
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
8. Surat Keterangan dari pimpinan Unit Kerja (bagi yang sudah pernah
berkontrak dengan pemerintah daerah)

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan dokumen penawaran.

Demikian Disampaikan Untuk Diketahui.

Pontianak, 11 November 2021

PEJABAT PENGADAAN PADA
KECAMATAN PONTIANAK UTARA,

TEGUH SETIAWAN, S.STP

NIP.19870724 200602 2 001
LAMPIRAN I : SURAT PENAWARAN

________________________________________________________

Pontianak, 2021

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa pada Kecamatan Pontianak Utara
di
Pontianak

Perihal : Penawaran Pengadaan ___________________________________

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

07.02/UND/PBJ/KEC-UTR/2020 tanggal 20 November 2020, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pengadaan Tenaga IT / Penjaga Malam / Petugas
Kebersihan/Supir Ambulance )* sebesar Rp. _______________.

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum

dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan selama 12 (Dua Belas) Bulan.

Penawaran ini berlaku selama 15 (Lima Belas) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap

beserta kelengkapan dokumen berupa :
1. Asli & Foto Copy KTP
2. Asli & Foto Copy Kartu Keluarga
3. Asli & Foto Copy Ijazah (Sesuai Persyaratan)
4. Asli & Foto Copy Transkrip Nilai
5. Asli & Foto Copy NPWP
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
7. Surat Keterangan Unit Kerja )*

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung.
Penyedia,

__________________
Nama Lengkap
)* Coret/Pilih Salah Satu Pekerjaan Yang di Lamar
LAMPIRAN II : PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________

No. Identitas : ____________________________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]

Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan Tenaga IT /
Penjaga Malam / Petugas Kebersihan / Supir Ambulance )* pada Kecamatan Pontianak
Utara dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka
bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 2021

Peserta/Penyedia,

Materai
Rp. 10.000

____________
(nama lengkap )

)* Coret/Pilih Salah Satu Pekerjaan Yang di Lamar

LAMPIRAN III : FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI JASA LAINNYA ORANG PERORANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________

No. Identitas : ______________________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________

Telepon/HP : ___________________

Email : ___________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk menandatangani Kontrak.

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. saya tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. data-data yang saya sampaikan adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama : __________

2. Pekerjaan : __________

Alamat Rumah : __________

3.
No. Telepon : __________

Nomor Identitas
4. : __________
(KTP/SIM/Paspor)
B. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Nama
Pendidikan/ Tahun
No. Tingkat Pendidikan Sekolah/PT/
Jurusan Lulus
Univ
1. SD
1. SMP/SLTP
3. SMA/SLTA
4. PT/Universitas

C. DATA KEUANGAN

Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________________

D. DATA PENGALAMAN PENYEDIA JASA DALAM KURUN WAKTU 3 TAHUN

TERAKHIR

Berakhir
No. Jenis Pekerjaan Lokasi Mulai Sejak
Sampai

1
2

dst

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi administratif,
dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 2021
Penyedia,
Materai
Rp. 10.000

____________________
(nama lengkap)
LAMPIRAN IV : SURAT KETERANGAN PIMPINAN UNIT KERJA

KOP UNIT KERJA

_________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

menyatakan data tersebut di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

Bahwa memang benar telah bekerja sebagai Penyedia Jasa Lainnya Perorangan
(PJLP) sebagai …………………………. pada Kantor ………. sejak …….. sampai
dengan ………. berdasarkan kontrak/SPK Nomor : ……………. Tanggal : …………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 2021

Pimpinan Unit Kerja

Nama Lengkap
Pangkat
NIP