PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN MENENGAH WILAYAH V
KABUPATEN BANGGAI, BANGGAI KEPULAUAN, DAN BANGGAI LAUT
SMA NEGERI 1 TINANGKUNG SELATAN
Jln. Trans Peling No. 01 Mansamat Kode Pos 94785

SURUT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM DISIPLIN

No. 422. 195 /SMAN 1/ TING-SEL/KP/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BAHRUN S.YATINDE, S.Pd
2. N I P : 19631231 198601 1 032
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tkt I, IV/b
4. J a b at an : Kepala SMA Negri 1 Tinangkung Selatan
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : MUSA FI R , S.Pd
2. N I P : 19910904 201503 1 002
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tkt I, III/b
4. Jabatan : Guru Mata Pelajaran
5. Unit Kerja : SMA Negeri 1 Tinangkung Selatan, Kec. Tinangkung Selatan
Kab. Banggai Kepulaun

Telah nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2015 sampai dengan sekarang pada
SMA Negeri 1 Tinangkung Selatan, Kec. Tinangkung Selatan, Kab. Banggai Kepulauan. Dan
Selama melaksanakan tugasnya tidak pernah mendapat hukuman disiplin atau teguran disiplin
dari atasan yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan dimana perlunya.

Mansamat, 03 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,