IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 Nama Lengkap Peserta didik : Dwi Septian Saputra

2 NIS/NISN : 0053968318
3 Tempat, Tanggal Lahir : Lagili, 3/15/2005
4 Jenis Kelamin : L
5 Agama : Islam
6 Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7 Anak Ke : 1
8 Alamat Peserta didik : Jl. Trans Peling
9 Nomor Telepon Rumah : -
10 Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 2 Tinangkung Selatan
11 Diterima di SMA ini :
a. Di Kelas : X IPS 1
b. Pada Tanggal : 07 Januari 2020
12 Orang Tua
a. Nama Ayah : Ardin
b. Nama Ibu : JUMIATI
c. Alamat : Jl. Trans Peling
d. Nomor Telepon/HP : -
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Lainnya
14 Wali Peserta didik
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp./HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Mansamat, 19 Desember 2020

Kepala Sekolah

BAHRUN S. YATINDE, S.Pd.

NIP. 19631231 198601 1 032

Keterangan :
NIS : Nomor Induk Siswa
NISN : Nomor Induk Siswa Nasional
3