ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Permadi Akhmad Ismail

Hari/Tanggal : Senin, 06 November 2017
Ruangan : ruang Alamanda

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 55 tahun
Alamat : marabahan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak
Tanggal Masuk RS : 03/11/2017
Tanggal Pengkajian : 06/11/2017
Diagnosa Medis : HF + PJK
No. RM : 1 – 21 – 21 - 41

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Tambak padi
Hubungan dengan klien : anak klien

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada dada, klien mengatakan sesak napas jika nyeri
timbul,.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Pasien mengatakan baru keluar dari rumah sakit sekitar satu minggu yang lalu
namun pada hari jum’at pada jam 19.00 wita pasien mengalami nyeri yang dibagian
dada kiri menjalar hingga tangan sebelah kiri dan punggung. Keluarga pasien
langsung membawa pasien ke RS Ulin Banjarmasin

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien sudah mengalami sakit di bagian jantung sejak 2014 namun pasien tidak
memeriksa keadaan jantungnya ke rumah sakit karena pasien hanya mengalami
hipertensi lalu pasien hanya minta obat ke puskesmas. Namun suatu hari pasien
mengalami nyeri yang hebat dan sesak nafas sehingga pasien dibawa ke rumah sakit
daerah palangkarya. Sesak saat itu pasien sering keluar masuk rumah sakit. Pada
Desember 2016 dilakukan tindakan pemasangan ring di arteri coroner setealah itu
pasien sudah tidak mengalami nyeri. Namun satu bulan terakhir pasien kembali
mengalami nyeri di dada kiri menjalar sampai punggung belakang.
.
 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Klien mengatakan keluarganya ada memiliki riwayat penyakit hipertensi
GENOGRAM

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan
- - - : tinggal satu rumah
: pasien
: Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum klien tampak terbaring ditempat tidur
Tanda-tanda vital : TD : 130/80 N : 87x/menit R : 24x/menit T : 37,5 0C
Tingkat kesadaran komposmentis GCS : E4 V5 M6
Terpasang pemvlon

2. Kulit
Kulit klien tampak cukup bersih, warna kulit sawo matang, kulit tampak lembab,
akral teraba dingin, turgor kulit kembali dalam 2 detik T : 37,5 0C.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut,warna rambut hitam
keputihan dan lurus, kulit kepala bersih, tidak terdapat lesi pada bagian kepala,
leher tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba, pergerakan
leher normal, terdapat penumpukan cairan dengan pemeriksaan CVP pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

Lensa tampak keruh pada mata sebelah kanan, konjungtiva tidak enemis, gerakan
bola mata normal, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Bola mata
tampak simetris.

5. Penciuman dan hidung

Bentuk hidung klien normal, tidak ada pengeluaran sekret pada hidung, tidak ada
polip / peradangan pada hidung, fungsi penciuman klien normal.
6. Pendengaran dan telinga
Daun telinga klien normal, pendengaran klien normal, tidak ada serumen yang
keluar dari telinga, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Bentuk telinga kanan dan telinga kiri klien simteris, tidak ada peradangan dan
perdarahan.

7. Mulut dan gigi

Warna mukosa bibir tidak sianosis, gigi lengkap, Bibir klien tampak lembab, tidak
terdapat stomatitis pada mulut, fungsi menelan cukup baik, klien tidak
menggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : struktur dada simetris, tidak terdapat otot bantu pernapasan, sesekali
terpasang alat bantu pernapasan dengan menggunakan O2 sesuai kebutuhan klien ±
6 liter, nafas irregular dengan frekuensi nafas 24x/m, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pembekakan pada tenggorokan.
Dan terdapat ictus cordis di sinistra ics ke 5
Palpasi : pada saat dipalpasi taktil frimitus dapat di raba disemua lapang paru dan
teraba ictus cordis

Perkusi : semua lapang paru terdengar suara sonor. Terdengar suara pekak di ics ke
2 sampai ke 5 dektra dan ics ke 2 sampai ke 6 sinistra. Lebar jantung sampai aksila
depan sinistra

Auskultasi : Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara vasikuler pada semua
lapang paru. Dan terdapat bunyi tambahan pada bunyi jantung

9. Abdomen
Hasil inspeksi : keadaan umum abdomen normal, pergerakan nafas normal, tidak
terdapat benjolan, warna kulit normal
Palpasi : tidak adanya massa pada abdomen, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak
terdapat adanya asites, adanya nyeri pada abdomen bawah kuadran tengah.
Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus 12x per menit

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien tidak menggunakan kateter, tidak ada
kelainan pada anatomi reproduksi, tidak ada keluhan pada system reproduksi.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan : 0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan grafitasi
4 : dapat menahan tahanan grafitasi
5 : dapat menahan tahanan total

5555 5555
5555 5555
D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : klien dapat melakukan aktivitas sendiri, jarang tidur siang, dan tidur
malam ± 6-8 jam / hari.
Di RS : klien melakukan aktivitas dibantu oleh keluarga, klien mengatakan susah
tidur karena bising dan hanya tidur 3-5 jam
Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan / pengawasan orang lain).
Keterangan :
0 : mampu merawat diri secara penuh
1 : memerlukan pengawasan alat
2 : memerlukan bantuan / pengawasan orang lain
3 : memerlukan bantuan, pengawasan orang lain serta peralatan
4 : ketergantungan penuh

2. Personal hygiene
Di rumah : klien mandi 2x sehari, membersihkan mulut dan gigi setiap hari, klien
memperhatikan kebersihan.
Di RS : klien tampak diseka oleh keluarga.

3. Nutrisi
Di rumah : klien mengatakan makan dengan frekuensi >3x/hari dan minum ± 4
gelas perhari, porsi dihabiskan dan tidak ada pantangan makan apapun BB klien
sebelum sakit : 60 kg dengan TB : 150 cm.
Di RS : klien diberikan makan 3x/sehari oleh RS sesuai diet yang ditentukan oleh
RS yaitu NB Dt (nasi biasa). BB klien menurun menjadi 55 kg dengan TB : 150 cm.
Menurut perhitungan IMT klien tergolong berat badan normal
IMT = BB (kg)
TB (m) x TB (m)
= 55 kg
2,25
= 24,4

4. Eliminasi
Di rumah : klien BAB 2-3x/seminggu, dan BAK 3-4x/hari, klien tidak ada keluhan
saat BAB dan BAK.
Di RS : klien tidak menggunakan kateter, BAK 5x/hari. BAB 1x/hari.

5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin perempuan, Klien sudah menikah dan mempunyai 4 anak

6. Psikososial
Dirumah hubungan klien dan masyarakat baik, klien memiliki emosional yang baik,
hubungan klien dengan keluarga baik, tampak istri klien selalu menemani klien saat
berada di RS. Hubungan klien dan keluarga dengan dokter dan perawat juga baik
selama di RS, klien dapat bersikap kooperatif dalam tindakan keperawatan yang
dilakukan kepada klien, klien dapat diajak bekerja sama dalam proses keperawatan
dan pengobatan.
 7. Spritual
Klien beragama kristen.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : Klien mengatakan terkadang nyeri pada dada, klien mengatakan sesak
napas jika nyeri timbul, klien mengatakan susah tidur karena bising

Data objektif : k/u lemah, kesadaran komposmentis, tampak dibantu oleh keluarga
untuk melakukan aktivitas, klien tampak kurang tidur, tampak sesekali menahan nyeri.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan EKG (06 januari 2017)
Hasil : irama : regular
F Atrium : 54 x/menit
F Ventrikel : 54 x/menit
Gel P : 0,04
Gel QRS : 0,08
Interval P-R : 0,2
Axis QRS : Jantung
Deviasi Normal : SV1 + RV5 : >35 kotak kecil
T1 II, III, AVF, V4 –V6
Iskemik inf + iskemik let
Kesimpulan : CVH

Pemeriksaan laboratorium (03 november 2017) pukul 13:49:15

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Darah lengkap
lekosit 16,8 4.65-10.3 Ribu/ul
RDW-CV 14,2 12.1-14.0 %
Hitung Jenis
Gran% 76.5 50.0-70.0 %
Limfosit% 14.1 25.0-40.0 %
Gran≠ 12.90 2.50-7.00 Ribu/ul
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
CKMB 25 0-24 U/L
HATI
SGPT 56 0-45 U/L
GINJAL
Ureum 57 10-50 Mg/dl
ELEKTROLIT
natrium 129.1 135-146 Mmol/I
kalium 2.6 3.4-5.4 Mmol/I

Pemeriksaan laboratorium (10 Januari 2017 jam 03:49:37)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

ELEKTROLIT
chlorida 104 95-100 Mmol/I
G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Obat diberikan dari tanggal 06 Januari 2017 sampai klien diperbolehkan pulang
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Lasix Furosemide Obat resep Indikasi : 1/2 Injeksi IV
40 mg/ tablet diuretic - Lasik (furosemide) adalah
Furosemide obat ini pertama pada
10 mg/ml pengobatan edema yang
injeksi disebabkan oleh gagal jantung
kongestif, sirosis hati, dan
penyakit ginjal, termasuk
sindrom nefrotik
- Sebagai terapi tambahan
untuk edema serebral atau
paru saat dieresis cepat
diperlukan juga pengobatan
hiperkalsemia
- Digunakan juga untuk
pengobatan hipertensi, baik
tunggal maupun
dikombinasikan dengan obat
diuretic lain, seperti triamtene
atau spironolactone

Kontra indikasi :
- Jangan menggunakan lasix
(furosemide) untuk pasien
yang memiliki riwayat alergi
terhadap lasix
- Obat ini juga
dikontraindikasikan untuk
pasien dengan anuria

ceftriaxone Ceftriaxone antibiotik Indikasi : 2x1 (H.S) Injeksi IV

Na 1 g cephalospor infeksi saluran napas, infeksi
in THT, infeksi saluran kemih,
sepsis, meningitis, infeksi
tulang, sendi dan jaringan lunak,
infeksi intra abdominal dll.

Kontra indikasi :
- Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin.
- Neonatus
XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 09 Januari DS : Spasme arteri Nyeri
2017 / 09.00 klien mengatakan nyeri dada coroner
criteria nyeri :
P : nyeri saat menarik napas
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

DO :
- k/u lemah, kesadaran
komposmentis, GCS : E4 V5
M6, klien tampak sesekali
meringis menahan sakit.
EKG : iskemik lateral
- TTV :
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit

2. DS : bising Pola tidur tidak

Klien menagatakan susah tidur, efektif
tidur hanya 3-5 jam, klien
mengatakan sering terbangun
karena bising pasien dan
pengunjung yang lain ada yang
ribut

DO :
Kesadaran komposmentis
GCS : E4 V5 M6
Klien tampak sesekali menguap,
klien tampak mengantuk

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. nyeri berhubungan dengan Spasme arteri coroner
2. pola tidur tidak efektif berhubungan dengan bising
XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Keperawatan Intervention
1. I nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui
berhubungan tindakan umum tindakan
dengan agen keperawatan selama selanjutnya
cedera biologis 1 x 60 menit
diharapkan : 2. Mengkaji 2. Mengetahui
Nyeri berkurang / karakteristik sekuat apa
terkontrol nyeri nyeri yang di
kriteria hasil : rasakan
1. klien mengatakan
nyeri berkurang 3. Lakukan 3. Mengontrol /
2. skala nyeri (0-1) manajemen mengurngi
3. klien tampak nyeri, distraksi nyeri
rileks relaksasi napas
dalam

4. Atur posisi 4. Posisi yang

senyaman nyaman dapat
mungkin mengurngi
nyeri

5. Kolaborasi 5. Jika nyeri sulit

dengan tim di kontrol
medis

2. II pola tidur tidak Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan 1. Mengetahui

efektif tindakan umum klien tindakan
berhubungan keperawatan selama selanjutnya
dengan bising 1 x 30 menit
diharapkan pola tidur 2. Mengkaji pola 2. Mengetahui
kembali efektif tidur kualitas tidur
Criteria hasil klien
1. Klien tidak
mengantuk 3. Mengkaji 3. Mengetahui
2. Tidak ada penyebab klien penyebab dan
menguap susah tidur penentuan
3. Klien mengikuti intervensi
anjuran perawat yang akan
4. Klien mengerti dilakukan
anjuran perawat
4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan
mengatur posisi kenyamanan
sebelum tidur klien

5. Ciptakan 5. Agar pola

lingkungan tidur kembali
yang tenang dan efektif
nyaman
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: senin/ 09 Januari 2017
No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 11.00 I 1. mengkaji keadaan umum Perawat mampu mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/90 mmHg
N : 82 x/menit
T : 26,20C
R : 25 x/menit

2. Mengkaji karakteristik nyeri Perawat mampu mengkaji

P : Nyeri saat menarik napas, karakteristik nyeri yang
P : nyeri saat menarik napas dialami klien
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

3. melakukan manajemen Klien memperhatikan dan

nyeri, distraksi relaksasi mengikuti apa yang di
napas dalam anjurkan perawat
- relaksasi napas dalam yaitu
menghirup udara melalui
hidung, tahan 22 detik
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi seperti
berbicara dengan keluarga
- Melakukan masase pada area
luka

4. mengatur posisi senyaman Klien mengikuti apa yang

mungkin dianjurkan perawat
- Posisi semifowler

5. Kolaborasi dengan tim medis Pemberian obat anti nyeri

- Memberikan obat membantu mengurangi rasa
analgesic sakit yang dialami klien

2. 12.30 II 1. Kaji keadaan umum klien Perawat mampu mengkaji

- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
 T : 26 0C
R : 22 x/menit

2. Mengkaji pola tidur Perawat mampu mengkaji

Tidur hanya 3-5 jam keadaan umum klien
3. Mengkaji penyebab klien Mengetahui penyebab klien
susah tidur tidak dapat tidur
Pasien dan keluarga
pengunjung lain yang tidak
tenang, lingkungan yang
panas

4. Anjurkan klien mengatur Klien mengikuti apa yang

posisi sebelum tidur dianjurkan perawat
Posisi semifowler, pisisi
lurus

5. Ciptakan lingkungan yang Klien mengikuti apa yang

tenang dan nyaman dianjurkan perawat
Lingkungan bising dan panas

Hari /Tanggal: rabu/ 11 Januari 2017

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 07.00 I 1. mengkaji keadaan umum Perawat mampu mengkaji
- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :130/80 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26,50C
R : 24 x/menit

2. Mengkaji karakteristik nyeri Perawat mampu mengkaji

P : Nyeri saat menarik napas, karakteristik nyeri yang
P : nyeri saat menarik napas dialami klien
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada dada terkadang
menjalar ke punggung
S : skala nyeri 2 (sedang ) (0-4)
T : Hilang timbul

3. melakukan manajemen
nyeri, distraksi relaksasi Klien memperhatikan dan
napas dalam mengikuti apa yang di
- relaksasi napas dalam yaitu anjurkan perawat
menghirup udara melalui
hidung, tahan 22 detik
kemudian hembuskan
melalui mulut.
- Melakukan distraksi seperti
berbicara dengan keluarga
- Melakukan masase pada area
 luka

4. mengatur posisi senyaman

mungkin Klien mengikuti apa yang
- Posisi semifowler dianjurkan perawat
5. Kolaborasi dengan tim medis
- Memberikan obat Pemberian obat anti nyeri
analgesic membantu mengurangi rasa
sakit yang dialami klien

2. 07.00 II 1. Kaji keadaan umum klien Perawat mampu mengkaji

- k/u tampak lemah, keadaan umum klien
berbaring ditempat tidur
- keadaan komposmentis
GCS E4V5M6
TD :120/90 mmHg
N : 80 x/menit
T : 26 0C
R : 22 x/menit

2. Mengkaji pola tidur Perawat mampu mengkaji

Tidur hanya 3-6 jam keadaan umum klien

3. Mengkaji penyebab klien

susah tidur Mengetahui penyebab klien
Pasien dan keluarga tidak dapat tidur
pengunjung lain yang tidak
tenang, lingkungan yang
panas

4. Anjurkan klien mengatur Klien mengikuti apa yang

posisi sebelum tidur dianjurkan perawat
Posisi semifowler, pisisi
lurus

5. Ciptakan lingkungan yang Klien mengikuti apa yang

tenang dan nyaman dianjurkan perawat
Lingkungan bising dan panas

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: selasa, 10 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 21.00 I Klien Sesekali klien Masalah belum Intervensi
mengatakan tampak teratasi dailanjutkan
nyeri belum meringis Nyeri b.d
berkurang menahan nyeri Spasme arteri 1. kaji
P : Nyeri saat coroner keadaan
menarik umum
napas, 2. kaji
Q : nyeri karakteris
seperti tik nyeri
ditusuk-tusuk 3. ajarkan
 R : nyeri tehnik
pada dada relaksasi
terkadang dan
menjalar ke distraksi
punggung 4. atur
S : skala posisi
nyeri 2 senyaman
(sedang ) (0- mungkin
4) 5. kolaboras
T : Hilang i
timbul pemberia
n obat
analgesic

2. 21.00 II Klien Klien tampak Masalah belum Intervensi

mengatakan mengantuk, tertasi dilanjutkan
tidak dapat sesekali klien 1. Kaji
tidur karena tampak keadaan
panas dan menguap, umum
ribut tampak klien
kantung mata 2. Mengkaji
pola tidur
3. Mengkaji
penyebab
klien
susah
tidur
4. Anjurkan
klien
mengatur
posisi
sebelum
tidur
5. Ciptakan
lingkunga
n yang
tenang
dan
nyaman

Hari /Tanggal: kamis, 12 Januari 2017

NO Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 15.00 I Klien Sesekali klien Masalah teratasi Intervensi
mengatakan tampak sebagian dailanjutkan
nyeri meringis
berkurang menahan nyeri 1. kaji
P : Nyeri saat keadaan
menarik umum
napas, 2. kaji
Q : nyeri karakteris
seperti tik nyeri
ditusuk-tusuk 3. ajarkan
R : nyeri tehnik
pada dada relaksasi
terkadang dan
 menjalar ke distraksi
punggung 4. kolaboras
S : skala i
nyeri 2 pemberia
(sedang ) (3) n obat
T : Hilang analgesic
timbul

2. 15.00 II Klien Klien tampak Masalah teratasi Intervensi

mengatakan segar dihentikan
tidurnya
mulai
nyenyak
tidur ± 6 jam

Banjarmasin, Januari 2017

Ners muda,

(Ratih Anggraini)

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(................................................................. (......................................................)
)