FORMULIR PERMOHONAN

SURAT KETERANGAN PINDAH WARGA NEGARA INDONESIA (SKPWNI)

Nama Pemohon :
NIK Pemohon :
No KK :
Alasan Pindah (Keluarga/Pendidikan/Pekerjaan/dll) :
Provinsi Tujuan :
Kabupaten/Kota Tujuan :
Kecamatan Tujuan :
Desa/Kelurahan Tujuan :
Alamat Tujuan :

RT/RW :
Kode Pos :
Status No KK bagi yang pindah (KK Baru/Numpang KK) :
Anggota keluarga lain yang ikut pindah : 1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Surat Permohonan Pindah ini saya buat dengan sebenarnya. Atas Perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

…....................., …...............................20…
Pemohon,

….................................................................