NIM: 1903277062
Tingkat: 2
Kelas: B
Petunjuk Tugas :
1. Silahkan baca terlebih dahulu data-data pasien dengan HIV/AIDS pada dibawah ini :
2. Setiap mahasiswa membuat Analisa data dari hasil pengkajian yang terdapat pada scenario
dengan format pdf, contoh pengiriman nama file pdf ( Kelas.nama lengkap. tugas)
Tugas Paling Lambat dikirim melalui email pada tanggal 19 Maret pukul 14.00 WIB
TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Identitas diri klien
Nama : Tn. R
Umur : 20 Tahun
No. MR 499193
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan : Tamat SD
Ruang Rawat : Interne
Alamat : Malalak
Tanggal masuk : 05-06-2018
Tanggal pengkajian : 06-06-2018
Suku bangsa : Minang-Indonesia
Sumber informasi : Ibu kandung dan
Istri Diagnosa Medis : HIV-AIDS
GENOGRAM
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
...... : Tinggal serumah
3.1.4 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Composmentis (CM)
GCS :13 ( E4 M5V4)
BB sehat : 51 kg
BB sakit : 43 kg
TB : 160 cm
Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah: 92/57
mmHg Nadi : 104x/i
Temperatur : 36,9 C
Pernafasan : 22 x/i
1. Kepala
Rambut :
I:rambut klien tampak kotor, berminyak, tidak ada ketombe, rambuttidak
beruban, rambut tampak kering, mulai rontok, bau tidak sedap,
dan rambut klien tampak tidak rapi
P:tekstur rambut kering
Mata
I: Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan mulai
menurun,konjungtivaanemis, palpebra tidak oedema, skeleraikterik,
mata
tampak cekung, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
Telinga
I:Telinga tampak simetris kiri dan kanan,
P: tidak ada nyeri tekan, pendengaran mulaiterganggu pada telinga
kanan, tidak ada pembesaran disekitar telinga, tidak ada oedema,
tidak ada perdarahan disekitar telinga
Hidung
I: Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada lecetan di
daerahhidung, lubang hidung tampak bersih tidak ada secret,
penciuman masih bagus dan normal
Mulut dan gigi
I: Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir kering, gigi tidak
lengkap,gigi berkaries, lidah klien kotor, tonsil tidak ada
peradangan
2. Leher
I: Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang
P:Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid.KGB.
3. Thorax
Paru-paru
I: Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi dinding dada),
frekuensipernafasan 22x/menit
P: Traktil premitus melemah di bagian paru
ka/ki P: bunyi sonor
A: Bunyi nafas whezing
Jantung
I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis tidak terlihat
P: Tidak ada nyeri tekan,iktus teraba, nadi 104x/i
P: Terdengar bunyi redup
A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2 Dup ) heart Rate : 104x/i
4. Abdomen
I: Tidak ada
pembesaran A: Bising
usus 18x/i
P: nyeri tekan pada epigastrium
P: bunyi normal (tympani )
5. Punggung
I :Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien.
P:Tidak ada pembengkakan.
6. Ekstermitas
Atas: Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan,ada ototpada
lengan kanan klien
Bawah :simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot
padakaki kanan klien
Kekuatan otot :
4444 4444
4444 4444
Keterangan :
5 : dapat melakukan ROM secara penuh dan
dapat melawan gravitasi dan tahanan
4 : dapat melakukan ROM yang penuh dan dapat
melawan tahanan yang sedang
3 : dapat melakukanROM secara penuh dengan
melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan
2 : tidak mampu melawan gaya gravitsi
1 : kontraksi otot hanya dapat dipalpasi
0 : tidak ada kontraksi otot
7. Genetalia : genetalia tampak kotor, ada herpes dibagian batang penis dan
scrotum,sudah bernanah, rumbut pubis tidak ada, berbau,
8. integument : Warna kulit sao matang, , turgor kulit kering
9. Persyarafan
No. NERFUS FUNGSI HASIL KETERANGAN
PEMERIKSAAN
1. Nerfus Olfaktorius Saraf sensorik Tidak terdapat Normal
untuk penciuman. kelainan pada
penciuman
klien,karna klien
masih dapat
membedakan
antara bau teh
dan kopi ataupun
bau lain nya.
BAK
Frekuensi Kurang 6x 1000 CC
6 Ketergantungan
Merokok 1-2 bungkus Tidak ada
Minum obat Tidak ada Tidak ada
Ketergantungan Tidak ada Tidak ada
Tabel 3.2: Aktivitas sehari
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
I. DATA LABORATORIUM
I. SEROLOGI
tgl 6 Juni
2018
No. PEMERIKSAAN HASIL
I. IMUNOSEROLOGI
Tgl 06 Juni 2018
No. PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
1 Anti Toxoplasma igG# Negatif Negatif IU/mL
II. HEMATOLOGI
I Tgl 7 juni 2018
Nama pemeriksaan Hasil Rujukan
LED (laju endap darah) 1 jam 102 mm P< 10 mm
Tabel 3.5: Pemeriksaan labor 3
I. PENGOBATAN
NO NAMA DOSIS WAKTU INDIKASI KONTRA KEGUNAA
OBAT INDIKASI N
1. Paracetamol 500mg 3x1 Indikasi Parasetamol mengurangi
06.00/14.00 utama paraceta tidak boleh rasa nyeri
/22.00 mol yaitu diberikan pada ringan
digunakan orang yang sampai
sebagai obat alergi terhadap sedang,
penurun panas obat anti- seperti sakit
(analgesik) dan inflamasi non- kepala, sakit
dapat steroid gigi, nyeri
digunakan (AINS), otot, dan
sebagi obat menderita nyeri setelah
penghilang hepatitis, pencabutan
rasa sakit dari gangguan hati gigi serta
segala jenis atau ginjal, dan menurunkan
seperti sakit alkoholisme. demam.
kepala, sakit Pemberian Selain itu,
gigi, nyeri parasetamol parasetamol
pasca operasi, juga tidak juga
nyeri boleh mempunyai
sehubungan diberikan efek anti-
dengan pilek, berulang kali radang yang
nyeri otot kepada lemah.
pasca-trauma, penderita
dll. Sakit anemia dan
kepala migrain gangguan
dan nyeri sendi jantung, paru,
dan ginjal.
V. Data Spritual
1. Keyakinan
Klien beragama islam.
2. Ketaatan beribadah
Klien mengatakan sering tidak mengerjakan sholat 5 waktu saat sehat dan
sakit
3. Keyakinan terhadap penyembuhan
Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan selalu berdoa kepada
ALLAH untuk di angkatkan penyakitnya.
VI. DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objekif
-Klien mengatakan tidak ada nafsu -Klien tampak lemah dan letih
makan -Klien tampak susah beraktivitas
-Klien mengatakan sakit tenggorokan -Klien tampak tidak bersemangat
nyeri menelan -Berat badan klien turun selama sakit seberat
-Klien mengatakan nyeri tekan pada 8kg, BB sehat 51, BB sakit 43
perut -Klien tampak kurus
-Klien mengatakan nyeri pad -Klien tampak makan hanya 2 sendok saja
persendian, saat beraktivitas dan -Mulut klien tampak sariawan dan kering
istirahat -Klien tampak pucat
-Klien mengatakan batuk berdahak -Klien tampak meringis menahan sakit
-Klien mengatakan dada sakit jika batuk -Nyeri tekan pada perut
-Klien mengatakan sulit untuk -Skala nyeri 5 -6
beraktifitas sendiri -Klien tampak terbaring
-Klien mengatakan badan terasa letih -Klien tampak tidak mampu untuk
dan lemas jika beraktifitas beraktifitas secara mandiri
- HB tanggal 9 juni 2018 : 8,2
- HB tanggal 10 juni 2018 : 9,4
- HB tanggal 11 juni 2018 :10,3
- TB : 160 cm
Tabel 3.11: Data Fokus
ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : Perubahan nutrisi Intake yang
Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari kurang,meningka
makan kebutuhan tubuh tnya kebutuhan
Klien mengatakan sakit metabolic,dan
tenggorokan nyeri menelan menurunnya
Klien mengatakan nyeri tekan pada absorpsi zat gizi.
perut
DO :
Berat badab klien turun selama
sakit seberat 8kg,bb sehat 51,bb
sakit 43,tb 160
Klien hanya tampak maka 2
sendok saja.
Klien tampak kurus
Nyeri tekan pada perut dengan
skala nyeri 5-6
2 DS : Intoleransi aktivitas Kelemahan
Klien mengatakan nyeri pada pertukaran
persendian saat beraktivitas dan oksigen,malnutris
beristirahat i,kelelahan
Klien mengatakan sulit beraktivitas
sendiri
Klien mengatakan badan terasa letih
dan lemas jika beraktivitas
DO :
Klien tampak lemah dan letih
Klien tampak susah beraktivitas
Klien tampak tidak bersemangat
Klien tampak terbaring
Klien tampak tidak mampu
beraktivitas secara mandiri
3 DS : Resiko tinggi infeksi Infeksi
klien mengatakan batuk berdahak (kontak pasien) HIV,adanya
klien mengatakan dada sakit jika infeksi
batuk nonopportunistik
yang dapat
ditransmisikan.
DO:
mulut klien tampak sariawan dan
kering
klien tampak pucat
klien tampak meringis menahan
sakit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. Resiko tinggi infeksi (kontak Pasien) berhubungan dengan infeksi HIV,adanya infeksi
nonopportunistik yang dapat ditransmisikan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria hasil:
Mual dikontrol
Pasien makan TKTP
Serum albumin dan protein
dalam batas normal.
NO DIAGNOSA NOC NIC
2 Intoleransi aktivitas Tujuan: 1. Monitor respon
berhubungan dengan Setelah diberikan askep 3 x 24 jam fisiologis terhadap
kelemahan,pertukara diharapkan pasien berpartisipasi aktivitas.
n dalam kegiatan. 2. Berikan bantuan
oksigen,malnutrisi,ke perawatan yang pasien
lelahan. sendiri tidak mampu.
3. Jadwalkan perawatan
pasien sehingga tidak
mengganggu istirahat.
Kriteria hasil:
Bebas dyspnea dan takikardi
selama aktivitas.
NO DIAGNOSA NOC NIC
3 Resiko tinggi infeksi Tujuan: 1. Anjurkan pasien atau
(kontak pasien) Infeksi HIV tidak ditransmisikan,tim orang penting lainnya
berhubungan dengan kesehatan memperhatikan universal metode mencegah
infeksi HIV adanya precautions. transmisi HIV dan
infeksi kuman patogen
nonopportunistik lainnya.
yang dapat 2. Gunakan darah dan
ditransmisikan cairan tubuh
precaution bila
merawat
pasien,gunakan masker
bila perlu.
Kriteria hasil:
Kontak pasien dan tim kesehatan
tidak terpapar HIV
Tidak terinfeksi patogen lain
seperti TBC