ALUR PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UPT PUSKESMAS PAGAR GUNUNG

MEJA 1 MEJA 2 MEJA 3 MEJA 4
Pelayan Publik
Hari/Tanggal
Meja I Nama Petugas & TTD:
Pendaftaran

Nama
No. E-Ticket
NIK
TTL
Alamat
No.Telp/HP
Meja 2 Skrining Nama Petugas & TTD:
TD
Suhu
Skrining Lanjut/Tidak, Sebutkan
Meja 3 Nama Petugas & TTD:
Vaksinasi
No. Batch
Nama Vaksin
Dosis ke 1/Tgl
Jam Pemberian-
Selesai
Meja 4 Nama Petugas & TTD:
Pencatatan
Tanda KIPI Ada/Tidak, Sebutkan
Dosis ke 2/Tgl

ALUR PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UPT PUSKESMAS PAGAR GUNUNG
MEJA 1 MEJA 2 MEJA 3 MEJA 4
Pelayan Publik
Hari/Tanggal
Meja I Nama Petugas & TTD:
Pendaftaran

Nama
No. E-Ticket
NIK
TTL
Alamat
No.Telp/HP
Meja 2 Skrining Nama Petugas & TTD:
TD
Suhu
Skrining Lanjut/Tidak, Sebutkan
Meja 3 Nama Petugas & TTD:
Vaksinasi
No. Batch
Nama Vaksin
Dosis ke 1/Tgl
Jam Pemberian-
Selesai
Meja 4 Nama Petugas & TTD:
Pencatatan
Tanda KIPI Ada/Tidak, Sebutkan
Dosis ke 2/Tgl
 Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Fasyankes :
Nama :
Usia : (Laki-laki/Perempuan)*
Alamat :
No. Telp:
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin
COVID-19 (dosis pertama/kedua)*.
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat,
tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan
paksa tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

  Pagar Gunung, 2021

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan

Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19

Nama Fasyankes :
Nama :
Usia : (Laki-laki/Perempuan)*
Alamat :
No. Telp:
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin
COVID-19 (dosis pertama/kedua)*.
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat,
tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan
paksa tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

  Pagar Gunung, 2021

Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan