DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

PALATOPLASTY
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Diagnosis (WD dan DD) Palatoschizis

2. Dasar diagnosis Celah pada langit-langit mulut, ada tidaknya gangguan

pada makan dan minum

3. Tindakan Kedokteran Palatoplasty

4. Indikasi Tindakan Rekonstruksi langit-langit mulut

5. Tata Cara Terlampir

6. Tujuan Untuk menutup celah langitan dan mendapatkan

fungsi langitan lunak yang normal- tidak sengau waktu
bicara dan fungsi makan yang baik.

7. Risiko Pendarahan (6%), nyeri (4%), infeksi (4%), jebol (5%)

8. Komplikasi Bicara sengau atau tidak mampu mengucapkan

huruf/suara tertentu bila ditangani setelah 3 tahun
9. Prognosis Dubia ad bonam

10. Alternatif -

Lain-lain Perlunya penanganan multidisiplin: speech therapist

(dinilai saat kosa kata sudah cukup), orthodontist and
prosthesist untuk memperbaiki kelainan gigi dan tulang
wajah (8.5 thn), psikolog anak dan operasi revisi
seperti koreksi pembedahan hidung dan facial
reconstruction bila terjadi ‘cekung wajah’ pada usia 16
tahun
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah menerima tandatangan
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat

Jl. Danau Sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta 14350

T. (+6221) 6400261 F. (+6221) 6400778 email : info@royalprogress.com www.royalprogress.com