Anda di halaman 1dari 32

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau
cairan tubuh. Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat
bahkan pada trauma tumpul sering diperkirakan terlalu rendah. Ingat bahwa :
• Sejumlah besar darah dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.
• Perdarahan patah tulang paha (femur shaft) dapat mencapai 2 (dua) liter.
• Perdarahan patah tulang panggul (pelvis) dapat melebihi 2 liter
Tindakan utama dari syok hemoragik adalah mengkontrol sumber perdarahan
secepat mungkin dan pengganti cairan. Pada syok hemoragik terkontrol dimana
sumber perdarahan telah dihentikan, maka penggantian cairan bertujuan untuk
menormalkan parameter hemodinamik. Pada syok hemoragik tak terkendali di mana
perdarahan itu berhenti sementara karena hipotensi, vasokonstriksi, dan pembentukan
pembekuan, terapi cairan bertujuan untuk pemulihan denyut nadi radial, atau
pemulihan kesadaran. 1
1.2 Permasalahan
Banyaknya kasus kecalakaan lalu lintas dewasa ini menyebabkan banyak
perdarahan. Hal ini sering menyebabkan terjadinya syok hemoragik. Tidak hanya
kecelakaan namun perdarahan post partum, perdarahan pada saat operasi juga
menyebabkan perdarahan yang mudah mengarah ke syok hemoragik namun
penangan yang kurang baik dapat menyebabkan akibat yang fatal seperti kematian.
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan ini adalah untuk membahas penanganan syok
hemoragik secara umum agar dapat tertangani dengan baik sehingga kasus kematian
akibat yok hemoragik dapat berkurang.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kompartemen Cairan Tubuh


Tubuh orang dewasa terdiri dari: zat padat 40 % berat badan dan zat cair 60%
berat badan; zat cair terdiri dari: cairan intraseluler 40 % berat badan dan cairan
ekstraseluler 20 % berat badan; sedangkan cairan ekstraseluler terdiri dari : cairan
intravaskuler 5 % berat badan dan cairan interstisial 15 % berat badan.

Gambar 1 : Distribusi Cairan Tubuh


Ada pula cairan limfe dan cairan transeluler yang termasuk cairan
ekstraseluler. Cairan transeluler sekitar 1-3 % berat badan, meliputi sinovial, pleura,
intraokuler dan lain-lain. Cairan intraseluler dan ekstraseluler dipisahkan oleh
membran semipermeabel.2
• Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang
dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular (sekitar
27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70 kilogram),
sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannyamerupakan cairan
intraselular.6

2
• Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relative
cairan ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar
setengah dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun,
jumlah cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini
sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70 kg.6

Gambar 2 : Susunan Kimia Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler7


Cairan ekstraselular dibagi menjadi 6 :
• Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12
liter pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif

3
terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir
dibandingkan orang dewasa. 6
• Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya
volume plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6L dimana 3 liternya
merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet.6
• Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti
serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran
pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,
tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.6

Gambar 3: Anatomi cairan tubuh3


Volume kompartemen cairan sangat dipengaruhi oleh Natrium dan protein
plasma. Natrium paling banyak terdapat di cairan ekstraseluler, di cairan
intravaskuler (plasma) dan interstisial kadarnya sekitar 140 mEq/L.
Pergerakan cairan antar kompartemen terjadi secara osmosis melalui
membran semipermeabel, yang terjadi apabila kadar total solute di kedua sisi
membran berbeda. Air akan berdifusi melalui membran untuk menyamakan
osmolalitas. Pergerakan air ini dilawan oleh tekanan osmotik koloid. Tekanan

4
osmotik koloid atau tekanan onkotik sangat dipengaruhi oleh albumin. Apabila kadar
albumin rendah, maka tekanan onkotik rendah sehingga tekanan hidrostatik dominan
mengakibatkan ekstravasasi dan terjadi edema.
Cairan ekstraseluler adalah tempat distribusi Na+, sedangkan cairan
intravaskuler adalah tempat distribusi protein plasma dan koloid; juga tempat
distribusi K+, PO4– . Elektrolit terpenting di dalam cairan intraseluler: K+ dan PO4-
dan di cairan ekstraseluler: Na+ dan Cl–.
Osmolaritas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan bila dinyatakan sebagai
osmol per liter larutan (osm/L). Osmolalitas adalah konsentrasi osmolar suatu larutan
bila dinyatakan sebagai osmol per kilogram air (osm/kg). Tonisitas merupakan
osmolalitas relatif suatu larutan. Osmolaritas total setiap kompartemen adalah 280 –
300 mOsm/L. Larutan dikatakan isotonik, jika tonisitasnya sama dengan tonisitas
serum darah yaitu 275 – 295 mOsm/kg.
Osmosis adalah bergeraknya molekul ( zat terlarut ) melalui membran
semipermeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar tinggi
sampai kadarnya sama. Seluruh membran sel dan kapiler permeabel terhadap air,
sehingga tekanan osmotik cairan tubuh di seluruh kompartemen sama. Membran
semipermeabel dapat dilalui air (pelarut ), tetapi tidak dapat dilalui zat terlarut.
Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori. Larutan akan
bergerak dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.Tekanan
hidrostatik di dalam pembuluh darah akan mendorong air secara difusi masuk melalui
pori-pori. Difusi tergantung kepada tekanan hidrostatik dan perbedaan konsentrasi.
Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan mekanisme
transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energi;
mekanisme transpor aktif membutuhkan energi berkaitan dengan Na-K Pump yang
membutuhkan energi ATP.
Kalium-Sodium pump adalah pompa yang memompa ion natrium keluar
melalui membran sel dan pada saat yang bersamaan memompa ion kalium ke dalam
sel. Bekerja untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

5
Gambar 4 : Pompa sodium
Kebutuhan air dan elektrolit perhari:
Dewasa:
• Air 30 – 35 ml/kg
Setiap kenaikan suhu 10 C diberi tambahan 10-15 %
• K+ 1 mEq/kg ( 60 mEq/hari atau 4,5 g )
• Na+ 1-2 mEq/kg ( 100 mEq/hari atau 5,9 g )
Bayi dan Anak:
• Air 0-10 kg: 4 ml/kg/jam ( 100 ml/g )
10-20 kg: 40 ml + 2 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg
(1000 ml + 50 ml/kg di atas 10 kg)
> 20 kg : 60 ml + 1 ml/kg/jam setiap kg di atas 20 kg
(1500 ml + 20 ml/kg di atas 20 kg)
• K+ 2 mEq/kg (2-3 mEq/kg)
• Na+ 2 mEq/kg (3-4 mEq/kg)2

Tabel 1 : Perubahan cairan tubuh total sesuai usia6

6
Tabel 2 : Rata-rata harian asupan dan kehilangan cairan pada orang dewasa

2.2 Definisi Syok Hemoragik

Syok hemoragik adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang


menyebabkan suatu kondisi dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan
inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel Keadaan apapun yang
menyebabkan kurangnya oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam
keadaan syok.4

2.3 Patofisiologi Syok Hemoragik


Telah diketahui dengan baik respon tubuh saat kehilangan volum sirkulasi.
Tubuh secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital
dan dengan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah.
Saat terjadi perdarahan akut, Cardiac output dan denyut nadi akan turun akibat
rangsang ‘baroreseptor’ di aortik arch dan atrium. Volum sirkulasi turun dan syaraf
simpatik ke jantung dan ke organ lain akan teraktivasi. Akibatnya denyut jantung
meningkat, terjadi vasokontrisksi dan redistribusi darah dari nonvital organ, seperti:
di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem hormonal juga teraktivasi
akibat perdarahan akut ini. Dimana akan terjadi pelepasan hormon kortikotropin.
Yang akan merangsang pelepasan glukokortikoiid dan beta-endorphin. Kelenjar

7
pituitary posterior akan melepas vasopresin, yang akan meretensi air di tubulus
distalis ginjal. Kompleks Jukstamedulari akan melepas renin, menurunkan ‘mean
arterial pressure’, meningkatkan pelepasan aldosteron dimana air dan natium akan
diresorbsi kembali. Hiperglisemia sering terjadi saat perdarahan akut, karena proses
glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat akibat pelepasan aldosteron dan
growth hormon. Katekolamin dilepas kesirkulasi yang akan menghambat aktifitas dan
produksi insulin sehingga gula darah meningkat. Secara keseluruhan bagian tubuh
yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik mengikuti kondisi tersebut.
Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak dimana aliran darah akan
dipertahankan secara konstan melalui systemic mean-aliran darah arterial arterial
dipertahankan dalam range yang cukup luas. Ginjal juga mentoleransi penurunan
aliran darah sampai 90% dalam waktu yang cepat dan aliran darah pada intestinal
akan turun karena mekanisme vasokonstriksi dari splansnik. Pada kondisi tubuh
seperti ini pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ
tubuh tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.4

2.4 Gejala Klinis Syok Hemoragik


Gejala klinis tunggal jarang saat diagnosa syok ditegakkan. Pasien bisa
mengeluh fatigue, kelemahan umum, atau nyeri punggung belakang (gejala pecahnya
aneurisma aorta abdominal). Justru sebagian terdiagnosa saat datang dengan ambulan
karena gejala prilaku yang menyimpang.

Penting diperoleh data rinci tentang tipe, jumlah dan lama pendarahan. Karena
akan mempengaruhi pengambilan keputusan untuk tes diagnostik dan tatalaksana
selanjutnya tergantung jumlah darah yang hilang dan lamanya pendarahan. Bila
pendarahan terjadi dirumah atau dilapangan, maka harus ditaksir jumlah darah yang
hilang.

Untuk pendarahan pada saluran cerna sangatlah penting dicari asal darah dari
rektum atau dari mulut. Karena cukup sulit menduga jumlah darah yang hilang dari

8
saluran cerna bagian bawah. Semua darah segar yang keluar dari rektum harus diduga
adanya perdarahan hebat, sampai dibuktikan sebaliknya.

Pendarahan saat trauma kadang sulit ditaksir jumlahnya. Karena rongga


pleura, kavum abdominalis, mediastinum dan retroperitoneum bisa menampung darah
dalam jumlah yang sangat besar dan bisa menjadi penyebab kematian. Perdarahan
trauma eksternal bisa ditaksir secara baik, tapi bisa juga kurang diawasi oleh petugas
emergensi medis. Laserasi kulit kepala bisa menyebabkan kehilangan darah dalam
jumlah besar. Fraktur multipel terbuka, juga bisa mengakibatkan kehilangan darah
yang cukup besar.

Lokasi Estimasi Perdarahan


Fr. Femur tertutup 1.5-2 liter
Fr.Tibia tertutup 0.5 liter
Fr. Pelvis 3 liter
Hemothorax 2 liter
Fr. Iga (tiap satu) 150 ml
Luka sekepal tangan 500 ml
Bekuan darah sekepal 500 ml
Tabel 3 : Lokasi & Estimasi Perdarahan

Pemeriksaan klinis pasien syok hemoragik dapat segera langsung


berhubungan dengan penyebabnya. Asal sumber perdarahan dan perkiraan berat
ringannya darah yang hilang bisa terlihat langsung. Bisa dibedakan perdarahan pada
pasien penyakit dalam dan pasien trauma. Dimana kedua tipe perdarahan ini biasanya
ditegakkan dan ditangani secara bersamaan.

Syok umumnya memberi gejala klinis kearah turunnya tanda vital tubuh,
seperti: hipotensi, takikardia, penurunan urin output dan penurunan kesadaran.
Kumpulan gejala tersebut bukanlah gejala primer tapi hanya gejala sekunder dari
gagalnya sirkulasi tubuh. Kumpulan gejala tersebut merupakan mekanisme
kompensasi tubuh, berkorelasi dengan usia dan penggunaan obat tertentu, kadang
dijumpai pasien syok yang tekanan darah dan nadinya dalam batas normal. Oleh

9
karena itu pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien dengan dilepas pakaiannya
harus tetap dilakukan.

Gejala umum yang timbul saat syok bisa sangat dramatis. Kulit kering, pucat
dan dengan diaphoresis. Pasien bingung, agitasi dan tidak sadar. Pada fase awal nadi
cepat dan dalam dibandingkan denyutnya. Tekanan darah sistolik bisa saja masih
dalam batas normal karena kompensasi. Conjunctiva pucat, seperti anemia kronik.
Inspeksi Hidung, pharyinx dari kemungkinan adanya darah. Auskultasi dan perkusi
dada untuk mengevaluasi gejala hemothorax. Dimana suara nafas akan turun, suara
perkusi tumpul diarea dekat perdarahan.

Periksa abdomen dari tanda perdarahan intra-abdominal, misal : distensi, nyeri


palpitasi, dan perkusi tumpul. Periksa panggul apakah ada ekimosis yang mengarah
ke perdarahan retroperitoneal. Kejadian yang sering dalam klinis adalah pecahnya
aneurysma aorta yang bisa menyebabkan syok tak terdeteksi. Tanda klinis yang bisa
mengarahkan kita adalah terabanya masa abdomen yang berdenyut, pembesaran
scrotum karena terperangkapnya darah retroperitoneal, kelumpuhan ekstremitas
bawah dan lemahnya denyut femoralis.

Lakukan pemeriksaan rectum. Bila ada darah segar curiga hemoroid internal
atau external. Pada kondisi sangat jarang curigai perdarahan yang signifikan terutama
pada pasien dengan hipertensi portal. Pasien dengan riwayat perdarahan vagina
lakukan pemeriksaan pelvis lengkap. Dan lakukan tes kehamilan untuk
menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

Lakukan pemeriksaan sistematik pada pasien trauma termasuk pemeriksaan


penunjang primer dan sekunder. Luka multipel bisa terjadi dan harus mendapat
perhatian khusus, hati-hati perdarahan bisa menjadi pencetus syok lainnya, seperti
syok neurogenik.

10
Periksa pasien lebih lanjut dengan teliti dari ujung kepala sampai ujung kaki,
yang bisa mengarahkan kita terhadap kemungkinan adanya luka. Periksa adakah
perdarahan dikulit kepala. Dan bila dijumpai perdarahan aktif harus segera diatasi
bahkan sebelum pemeriksaan lainnya. Periksa juga apakah ada darah di mulut dan
pharynx.

Inspeksi dan Palpasi abdomen. Adanya distensi, nyeri saat palpasi dan
ekimosis mengindikasikan adanya perdarahan intra-abdominal. Palpasi kestabilan
tulang pelvis, bila ada krepitus atau instability indikasikan terjadinya fraktus pelvis
dan ini bisa mengancam jiwa karena perdarahan ke retroperitoneum.

Fraktur pada tulang panjang ditandai nyeri dan krepitus saat palpasi didekat
fraktur. Semua fraktur tulang panjang harus segera direposisi dan digips untuk
mencegah perdarahan di sisi fraktur. Terutama fraktur Femur karena bisa hilang
darah dalam jumlah banyak, sehingga harus segera diimobilisasi dan ditraksi. Tes
diagnostic lebih jauh perlu dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan yang mungkin
terjadi di intratorakal, intra-abdominal,atau retroperitoneal. 4

Bleeding < 750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml


Cap. Refill Normal memanjang memanjang memanjang
Nadi < 100 > 100 > 120 > 140
Tek sistolik Normal Normal Menurun Menurun
Nafas Normal 20-30 x/i > 30-40 x/i >35 x/i
Kesadaran Sedikit cemas Agak cemas Cemas, bingung Bingung, lesu

Tabel 4 : Perdarahan & Tanda-tandanya

Penderita yang mengalami perdarahan , menghadapi dua masalah yaitu berapa


sisa volume darah yang beredar dan berapa sisa eritrosit untuk mengangkut oksigen
ke jaringan.

11
Bila volume darah hilang 1/3, penderita akan meninggal dalam waktu
beberapa jam. Penyebab kematian adalah syok progresif yang menyebabkan hipoksia
jaringan. Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan :

a. Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk menyelamatkan


organ primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang tersisa.
b. Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolism anaerobic
dengan produk asam laktat yang menyebabkan lactic acidosis.
c. Lactic acidosis menyebabkan perubahan-perubahan sekunder pada organ-
organ primer dan organ-organ sekunder sehingga terjadi kerusakan merata,
d. Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskuler sampai
10% EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang. Tetapi kehilangan
yang lebih dari 25% atau bila terjadi shock/hipotensi maka sekaligus
kompartemen interstitial dan intrasel ikut terganggu. Bila dalam terapi hanya
diberikan sejumlah kehilangan plasma volume (intra vaskuler), penderita
masih mengalami deficit yang menyebabkan syoknya irreversible dan
berakhir kematian. 5

Dalam keadaan normal, jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan adalah:

Cardiac output x saturasi O2 x Hb x 1,34 + COpO2 x 0,003

Kalau unsur CO x pO2 x 0,003 karena kecil diabaikan, maka tampak bahwa
persediaan oksigen untuk jaringan tergantung pada Cardiac output, saturasi dan kadar
Hb. Karena kebutuhan oksigen tubuh tidak dapat dikurangi kecuali dengan
hipotermia atau anestesi dalam, maka jika eritrosit hilang, total Hb berkurang,
Cardiac output harus naik agar penyediaan oksigen jaringan tidak terganggu. Orang
normal dapat menaikkan cardiac output 3 x normal dengan cepat, asalkan volume
sirkulasi cukup (normovolemia). Faktor Hb dan saturasi jelas tidak dapat naik.
Hipovolemia akan mematahkan kompensasi Cardiac output. Dengan mengembalikan

12
volume darah yang telah hilang dengan apa saja asal segera normovolemia, CO akan
mampu berkompensasi. Jika Hb turun sampai tinggal 1/3, tetapi CO dapat naik
sampai 3 x, maka penyediaan oksigen ke jaringan masih tetap normal. Pengembalian
volume, mutlak diprioritaskan daripada pengembalian eritrosit.

2.5 Pengaruh Usia Pada Syok Hemoragik


Tubuh akan mentoleransi syok hemoragik secara berbeda sesuai derajatnya
dan pada keadaan tertentu sesuai dengan usia pasien. Pasien bayi dan usia lanjut akan
sangat rentan terjadi gagal kompensasi saat tubuh kehilangan volum sirkulasi.
• Pasien anak yang memiliki volum darah yang lebih sedikit dibandingkan orang
dewasa sehingga secara proporsional persentase kehilangan darah dan volum
sirkulasi juga akan jauh lebih besar. Anak dibawah 2 tahun pun fungsi ginjalnya
belum sempurna. Sehingga produksi konsentrat urin belum baik. Anak usia muda
dalam mempertahankan volum sirkulasinya belum seefektif anak besar. Hati-
hatilah akan bahaya kogulopati karena proporsi luas pemukaan tubuh yang akan
meningkat sesuai berat badannya dan membuat mudah kehilangan air lewat panas
dan terjadinya hipotermia dini.
• Usia lanjut memiliki penurunan kondisi fisik dan kesehatan dalam
mempertahankan kehilangan volum sirkulasi. Penyakit ateroskelrosis dan
penurunan elastin menyebabkan fungsi dinding arteri menurun, akan menyulitkan
kompensasi kehilangan volum sirkulasi. Menurunnya arteriolar kardiak karena
vasodilatasi dan penyakit angina atau infark akan membutuhkan oksigenasi tinggi
otot jantung. Pada usia lanjut mekanisme takikardi untuk respon peningkatan
stroke volume melemah karena turunnya rangsang beta-adrenergik dalam memacu
miosit di nodul sinoatrial. Penggunaan obat-obat jantung juga akan mengurangi
respon normal tubuh mengkompensasi syok. Terutama penggunaan obat golongan
beta-bloker, nitrogliserin, ca-bloker, dan obat anti aritmia.
• Penurunan fungsi ginjal juga berkorelasi dengan bertambahnya usia dan bersihan
kreatinin turun pada usia lanjut dibanding nilai keratin normalnya. Kemampuan

13
mengkonsentrat urin pun menurun karena sensitifitas terhadap ADH menurun.
Semua gangguan pada jantung, pembuluh darah dan ginjal ini secara keseluruhan
membuat tubuh gagal menjalankan mekanisme kompensasinya di saat kehilangan
darah. Faktor komorbid lainnya pun perlu dipertimbangkan saat tatalaksana
perdarahan pada usia lanjut.

2.6 Penatalaksanaan Perdarahan

Langkah awal dalam mengelola syok pada penderita trauma adalah


mengetahui tanda – tanda klinisnya. Tidak ada tes laboratorium yang dapat
mendiagnosis syok. Diagnosis awal didasarkan pada gejala dan tanda yang timbul
akibat dari perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat. Definisi syok
sebagai ketidak-normalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi
organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat juga menjadi perangkat untuk
diagnosis dan terapi.8s
Langkah kedua dalam pengelolaan awal terhadap syok adalah mencari
penyebab syok, yang untuk penderita trauma berhubungan dengan mekanisme cedera.
Kebanyakan penderita trauma akan mengalami syok hipovolemik.8
Dokter yang bertanggung jawab terhadap penatalaksanaan penderita harus
mulai dengan mengenal adanya syok. Terapi harus dimulai sambil mencari
kemungkinan penyebab dari keadaan syok tersebut.8
Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir
semua penderita trauma, penanganan dilakukan seolah – olah penderita menderita
syok hipovolemia, kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh
suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar yang harus
dipegang ialah menghentingan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.8
a. Pemeriksaan jasmani
Pemeriksaan jasmaninya diarahkan lepada diagnosis cedera yang mengancam
nyawa dan meliputi penilaian dari ABCDE. Mencatat tanda vital awal (baseline

14
recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus
diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan
penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.8
1) Airway dan Breathing
Prioritas pertama adalah menjamin airway yang paten dengan cukupnya
pertukaran ventilasi dan oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.8
2) Sirkulasi – Kontrol Perdarahan
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas
terlihat terlihat, memperoleh akses intravena yang cukup, dan menilai perfusi
jaringan. Perdarahan dari luka di permukaan tubuh (eksternal) biasanya dapat
dikendalikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan. Cukupnya perfusi
jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan. Mungkin diperlukan
operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.8
3) Disability – Pemeriksaan neurologi
Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat
kesadaran, pergerakana mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik.
Informasi ini bermanfaat dalammenilai perfusi otak, mengikuti perkembangan
kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi sistem saraf sentral
tidak selalu disebabkan cedera intrakranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi
otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum
penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cedera intrakranial.8
4) Exposure – Pemeriksaan Lengkap
Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita
harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai kejari kiki sebagai bagian
dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah
hypothermia. Pemakaian penghangat cairan, maupun cara-cara penghangatan internal
maupun eksternal sangat bermanfaat dalam mencegah hypothermia.8
5) Dilatasi lambung – Dekompresi

15
Dilatasi lambung sering terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-
anak, dan dapat mengakibatkan hipotensi dan disritmia jantung yang tidak dapat
diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulas saraf vagus yang berlebihan.
Distensi lambung membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak
sadar, distensi lambung membesarkan risiko aspirasi isi lambung, ini merupakan
suatu komplikasi yang bisa menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakuakan dengan
memasukkan selang/pipa kedalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya
pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun, walaupun penempatan pipa
sudah baik, masih mungkin terjadi aspirasi.8
6) Pemasangan kateter urin
Kateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya
hematuri dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin.8

b. Akses pembuluh darah


Harus segera didapat akses ke sistem pembuluh darah. Ini paling penting
dilakuakan dengan memasukkan dua kateter intravenaukuran besar sebelum
dipertimbangkan jalur vena sentral.8

c. Terapi awal cairan


Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal. Jenis cairan ini
mengisi intravaskular dalam waktu singkat dan juga menstabilkan volume vaskular
dengan cara menggantikan cairan berikutnya ke dalam ruang interstitial dan
intraseluler. Larutan ringger laktat adalah cairan pilihan pertama.Nacl fidiologis
adalah pilihan kedua. Walupun Nacl fisiologis merupakan pengganti yang baik
namun cair ini memiliki potensi untuk terjadinya asidosis hiperkloremik.
Kemungkinan ini bertambah besar bila fungsi ginjalnya kurang baik. Pada saat awal,
cairan hangat diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus. Dosis awal adalah 1
sampai 2 liter pada dewasa dan 20 ml/kg pada anak. Respon penderita terhadap

16
pemberian cairan ini dipantau, dan keputusan pemeriksaan diagnostik atau terapi
lebih lebih lanjut akan tergantung pada respon ini.8
Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan
pada evaluasi awal penderita. Perkiraan kehilangan cairan dan darah, dapat dilihat
cara menentukan jumlah cairan dan darah yang mungkin diperlukan oleh penderita.
Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang secara akut diperlukan
adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3 ml cairan kristaloid,
sehingga memungkinkan resusitasi volume plasmayang hilang kedalam ruang
interstitial dan intraseluler. Ini dikenal sebagai “hukum 3 untuk 1” (3 for 1 rule).
Namun lebiih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi cairan dan
bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang memadai, misalnya keluaran urin,
tingkat kesadaran dan perfusi perifer. Bila, sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang
diperlukan untuk memulihkan atau mempertahankan perfusi organ jauh melebihi
perkiraan tersebut, maka diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu mencari
cedera yang belum diketahui atau penyebab lain untuk syok.8

Penderita datang dengan perdarahan

Pasang infuse jarum besar catat tekanan darah, nadi,


Ambil sample darah perfusi, (produksi urin)

Ringer laktat atau NaCl 0,9%

20ml/kgBB cepat, ulangi.

1000-2000 ml dalam 1 jam

17
Hemodinamik baik Hemodinamik
buruk

Tekanan darah 100, nadi 100,

Perfusi hangat, kering, Teruskan cairan

urine ½ ml/kg/jam 2-4 x estimated loss

Hemodinamik Buruk Hemodinamik


Baik

A B
C

Pada kasus A, infuse dilambatkan dan biasanya transfuse tidak diperlukan.


Pada kasus B, jika hemoglobin kurang dari 8 gm% atau hematokrit kurang dari 25%,
transfusi sebaiknya diberikan. Tetapi seandainya akan dilakukan pembedahan untuk
menghentikan suatu perdarahan, transfusi dapat ditunda sebentar sampai sumber
perdarahan terkuasai dulu. Pada kasus C, transfusi harus segera diberikan. Ada tiga
kemungkinan penyebab yaitu perdarahan masih berlangsung terus ( continuing loss ),
shock terlalu berat, hipoksia jaringan terlalu lama dan anemia terlalu berat, terjadi
hipoksia jaringan.5
Pada ½ jam pertama, kalau diukur Hb/Hct, hasil yang diperoleh mungkin
masih ”normal”. Harga Hb yang benar adalah yang diukur setelah penderita kembali
normovolemik dengan pemberian cairan. Penderita didalam keadaan anestesi, dengan
nafas buatan atau dengan hipothermia, dapat mentolerir hematocrit 10 – 15%. Tetapi
penderita biasa, sadar, nafas sendiri, memerlukan Hb 8gm% atau lebih agar cadangan
kompensasinya tidak terkuras habis.5

2.7 Jumlah Perdarahan Dan Penanganannya

18
Untuk mengetahui jumlah volume darah seseorang, biasanya digunakan
patokan berat badan. Walau dapat bervariasi, volume darah orang dewasa adalah kira-
kira 7% dari berat badan. Dengan demikian laki0laki yang berat 70 kg, mempunyai
volume darah yang beredar kira-kira 5 liter. Bila penderita gemuk maka volume
darahnya diperkirakan berdasarkan berdasarkan berat badan idealnya, karena bila
kalkulasi didasarkan berat badan sebenarnya, hasilnya mungkin jauh di atas volume
sebenarnya. Volume darah anak-anak dihitung 8% sampai 9% dari berat badan ( 80-
90 ml/kg).8
Lebih dahulu dihitung Estimated Blood Volume penderita, 65 – 70 ml/kg
berat badan. Kehilangan sampai 10% EBV dapat ditolerir dengan baik. Kehilangan
10% - 30% EBV memerlukan cairan lebih banyak dan lebih cepat. Kehilangan lebih
dari 30% - 50% EBV masih dapat ditunjang untuk sementara dengan cairan saja
sampai darah transfusi tersedia. Total volume cairan yang dibutuhkan pada
kehilangan lebih dari 10% EBV berkisar antara 2 – 4 x volume yang hilang.5
Perkiraan volume darah yang hilang dilakukan dengan kriteria Trauma Status
dari Giesecke. Dalam waktu 30 sampai 60 menit susudah infusi, cairan Ringger
Laktat akan meresap keluar vaskuler menuju interstitial. Demikian sampai terjadi
keseimbangan baru antara Plasma Volume ( IVF ) dan ISF. Expansi ISF ini
merupakan ’interstitial edema” yang tidak berbahaya. Bahaya edema paru – paru dan
edema otak dapat terjadi jika semula organ – organ tersebut telah terkena trauma. Dua
puluh empat jam kemudian akan terjadi diuresis spontan. Jika keadaan terpaksa,
diuresis dapat dipercepat lebih awal dengan furosemid setelah transfusi diberikan.5
Pada bayi dan anak yang dengan kadar hemoglobin normal, kehilangan darah
sebanyak 10-15% volume darah, karena tidak memberatkan kompensasi badan, maka
cukup diberi cairan kristaloid atau koloid, sedangkan diatas 15% perlu transfusi darah
karena ada gangguan pengangkutan oksigen. Sedangkan untuk orang dewasa dengan
kadar hemoglobin normal angka patokannya ialah 20 %. Kehilangan darah sampai
20% ada gangguan faktor pembekuan. Cairan kristaloid untuk mengisi ruang

19
intravaskuler diberikan sebanyak 3 kali lipat jumlah darah yang hilang, sedangkan
koloid diberikan dengan jumlah sama.8,9
Transfusi darah umumnya . 50% diberikan pada saat perioperatif dengan
tujuan untuk menaikkan kapasitas pengangkutan oksigen dan volume intravaskular.
Kalau hanya menaikkan volume intravaskular saja cukup dengan koloid atau
kristaloid. Indikasi trasfusi darah antara lain:
1. Perdarahan akut sampai Hb < 8 g/dl atau Ht < 30%. Pada oranag tua, kelainan
paru, kelainan jantung Hb < 10 g/dl.
2. Bedah mayor kehilangan darah > 20% volume darah.9

Tabel 5 : Traumatic status dari Giesecke


Tanda TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan ++
Tekanan darah N Turun Tak teratur
Nadi Cepat Sangat cepat Tak teraba
Urin N Oliguria Anuria
Kesadaran N Disorientasi / coma

Gas darah N pO2 / pCO2 pO2 / pCO2

CVP N Rendah Sangat rendah


Blood loss % EBV Sampai 10% Sampai 30% Lebih 50%

Tabel 6 : Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah


Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan Darah (%volume darah) Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan Nadi Normal/↑ ↓ ↓ ↓
Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35
Produksi Urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 <5
CNS/Status Mental Sedikit Cemas Agak Cemas Cemas, Bingung Bingung, Lesu
Penggantian Cairan (Hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan

20
darah darah

1. Perdarahan Kelas I (Kehilangan Volume Darah Sampai 15%)


Gejala klinis dari kehilangan volume ini adalah minimal. Bila tidak ada
komplikasi, akan terjadi takikardi minimal. Tidak ada perubahan yang berarti
dari tekanan darah, tekanan nadi, atau frekuensi pernafasan. Untuk penderita
yang dalam keadaan sehat, jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti.
Pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi lain akan memulihkan
volume darah dalam 24 jam. Namun, bila ada kehilangan cairan karena sebab
lain, kehilangan jumlah darah ini dapat mengakibatkan gejala-gejala klinis.
Penggantian cairan untuk mengganti kehilangan primer, akan memperbaiki
keadaan sirkulasi.
2. Perdarahan Kelas II (Kehilangan Volume Darah 15%-30%)
Gejala klinis termasuk takikardi, takipnue, dan penurunan tekanan nadi.
Penurunan tekanan nadi ini terutama berhubungan dengan peningkatan dalam
komponen diastolik karena bertambahnya katekolamin yang beredar. Zat
inotropik ini menghasilkan peningkatan tonus dan resistensi pembuluh darah
perifer. Tekanan sistolik hanya berubah sedikit pada syok yang dini karena itu
penting untuk lebih mengandalkan evaluasi tekanan nadi daripada tekanan
sistolik. Penemuan klinis yang lain yang akan ditemukan pada tingkat
kehilangan darah ini meliputi perubahan sistem syaraf sentral yang tidak jelas
seperti cemas, ketakutan atau sikap permusuhan. Walau kehilangan darah dan
perubahan kardiovaskuler besar, namun produksi urin hanya sedikit
terpengaruh. Aliran air kencing biasanya 20-30 ml/jam untuk orang dewasa.
Kehilangan cairan tambahan dapat memperberat manifestasi klinis dari
jumlah kehilangan darah ini.
3. Perdarahan Kelas III (30%-40% Kehilangan Volume Darah)

21
Akibat kehilangan darah sebanyak ini dapat sangat parah. Penderita hampir
selalu menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat, termasuk
takikardi dan takipnue yang jelas, perubahan penting dalam status mental, dan
penurunan tekanan darah sistolik. Dalam keadaan yang tidak berkomplikasi,
inilah jumlah kehilangan darah paling kecil yang selalu menyebabkan tekanan
sistolik menurun. Penderita dengan kehilangan darah tingkat ini hampir seallu
memerlukan tranfusi darah. Keputusan untuk memberi tranfusi darah
didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula dan perfusi
dan oksigenisasi organ yang adekuat.
4. Perdarahan Kelas IV (Lebih dari 40% kehilangan volume darah)
Dengan kehilangan darah sebanyak ini, jiwa penderita terancam. Gejala-
gejalanya meliputi takikardi yang jelas, penurunan tekanan darah sistoluk
yang cukup besar, dan tekanan nadi yang sangat sempit. Produksi urine
hampir tidak ada, dan kesadarah jelas menurun. Kulitnya dingin dan pucat.
Penderita ini sering kali memerlukan tranfusi cepat dan intervensi
pembedahan segera. Kehilangan lebih dari 50% volume darah penderita
mengakibatkan ketidaksadaran, kehilangan denyut nadi dan tekanan darah.8

2.8 Evaluasi Resusitasi Cairan dan perfusi Organ


Tanda-tanda dan gejala-gejala perfusi yang tidak memadai, yang digunakan
untuk diagnosis syok, dapat juga digunakan untuk menentukan respon penderita.
Pulihnya tekanan darah ke normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan tanda
positif yang menandakan bahwa perfusi sedang kembali ke normal. Walaupun begitu,
pengamatan tersebut tidak memberikan informasi tentang perfusi organ. Perbaikan
pada status sistem saraf sentral dan peredaran kulit adalah bukti penting
mengenaipeningkatan perfusi, tetapi kualitasnya sukar ditentukan.8

22
RESPON CEPAT RESPON TANPA RESPON
SEMENTARA
Tanda vital Kembali ke normal Perbaikan Tetap abnormal
sementara, tensi
dan nadi kembali
turun
Dugaan kehilangan Minimal (10-20%) Sedang, masih ada Berat (>40%)
darah (20-40%)
Kebutuhan Sedikit Banyak Banyak
kristaloid
Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak Segera
Persiapan darah Type specific dan Type specific Emergensi
crossmacth
Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti
Kehadiran dini ahli Perlu Perlu Perlu
bedah

Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup sensitif untuk perfusi
ginjal. Produksi urin yang normal pada umumnya menandakan aliran darah ginjal
yang cukup, bila tidak dimodifikasi oleh pemberian obat diuretik. Sebab itu, keluaran
urin merupakan salah satu dari pemantauan utama resusitasi dan respon penderita.8
Dalam batas tertentu, produksi urin dapat digunakan sebagai pemantau aliran
darah ginjal. Penggantian volume yang memadai seharusnya menghasilkan keluaran
urin sekitar 0,5 ml/kgbb/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgbb/jam pada anak-anak dan
2 ml/kgbb/jam untuk bayi ( di bawah umur 1 tahun ). Bila kurang, atau makin
turunnya produksi urin dengan berat jenis yang naik, maka ini menandakan resusitasi
yang tidak cukup. Keadaan ini menuntut ditambahnya penggantian volume dan usaha
diagnostik.8

2.8 Keputusan Terapeutis Berdasrkan Respon kepada Resusitasi Cairan Awal

23
Respon penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan kunci untuk
menentukan terapi berikutnya. Setelah membuat diagnosis dan rencana sementara
berdasarkan evaluasi awal dari penderita, dokter sekarang dapat mengubah
pengelolaannya berdasarkan respon penderita pada resusitasi cairan awal. Dengan
melakukan observasi terhadap respon penderita pada resusitasi awal dapat diketahui
penderita yang kehilangan darahnya lebih besar dari yang diperkirakan, dan
perdarahan yang berlanjut dan memerlukan pengendalian perdarahan internal melalui
operasi. Dengan resusitasi di ruang operasi dapat dilakukan kontrol langsung terhadap
perdarahan oleh ahli bedah dan dilakukan pemulihan volume intravaskuler secara
simultan. Resusitasi di ruang operasi juga membatasi kemungkinan transfusi
berlebihan pada orang yang setatus awalnya tidak seimbang jumlah kehilangan darah.
Adalah penting untuk membedakan penderita dengan hemodinamis stabil dengan
hemodinamis normal. Penderita yang hemodinamis stabil mungkin tetap ada
takikardi, takipnea, dan oliguri, dan jelas masih tetap kurang diresusitasi dan masih
syok. Sebaliknya, penderita yang hemodinamis normal aadalh yang tidak
menunjukkan tanda perfusi jaringan yang kurang memadai. Pola respon yang
potensial dapat dibahas dalam tiga kelompok : respon cepat, respon sementara, rspon
minimum atau tidak ada pada pemberian cairan. 8
a. Respon cepat
penderita kelompok ini cepat memberi respon kepada bolus cairan awal dan
tetap hemodinamis normal kalau bolus cairan awal selesai dan cairan kemudian
diperlambat sampai kecepatan maintenance. Penderita seperti inibiasanya kehilangan
volume darah minimum. Untuk kelompok initidak ada indikasi bolus cairan
tambahanatau pemberiana darah lebih lanjut. Jenis darahnya dan crossmatchnyatetap
dikerjakan. Konsultasi dan evaluasi pembedahan diperlukan selama penilaian dan
terapi awal, karena intervensi opertaif mungkin masih diperlukan.8

b. Respon sementara

24
kelompok yang kedua adalah penderita yang berespon terhadap pemberian
cairan, namum bila tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali
karena kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resusitasi yang tidak cukup.
Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini adalah antara 20-40% volume darah.
Pemberian cairan pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula pemberian
darah. Respon terhadap pemberian darah menetukana penderita mana yang
memerlukan operasi segera.8

c. Respon minimal atau tanpa respon


walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetap tanpa respon, ini
menandakan perlunya operasi segera. Walaupun sangat jarang, namun harus tetap
diwaspadai kemungkinan syok non-hemoragik seperti tanponade jantung atau
kontusio miokard. Kemungkinan adanya syok non-hemoragik harus selalu diingat
pada kelompok ini.8

2.9 Jenis Cairan Intravena


Ada 4 pilihan pokok yang bertahun – tahun menjadi perbantahan sengit.
a. Transfusi darah
Ini adalah pilihan pokok kalau donor yang cocok ada. Hemodilusi dengan
cairan tidak bertujuan meniadakan transfusi, tetapi mempertahankan hemodinamik
dan perfusi yang baik sementara darah donor yang perlu ditransfusikan dan
memberikan koreksi ECF defisit. Bila darah golongan yang sesuai tidak tersedia,
dapat digunakan universal donor yaitu golongan 0 dengan titer anti A rendah (Rh
negatif) atau Packed Red Cell-O. Sebaiknya darah universal ini selalu tersedia di
UGD.5
b. Plasma expander
Cairan koloid ini mempunyai nilai oncotic yang tinggi (dextran, gelatin,
hydroxy-ethyl starch) sehingga mempunyai volume effect lebih baik dan tinggal lebih
lama intravaskuler. Sayang ECF deficit tidak dapat dikoreksi oleh plasma expander.

25
Selain itu harga plasma expander adalah 10 x lebih mahal daripada Ringger laktat.
Reaksi anaphylactoid dapat terjadibaik karena dextran maupun gelatinn (0,03-0,08%
pemberian). Penulisan mengalami 2 kasus reaksi ini dengan shock, yang memerlukan
adrenalin untuk mengatasinya. Reaksi ini dapat berakhir fatal. Dextran juga
menyebabkan gangguan pada cross match darah dan pada dosis lebih dari 10 – 15
ml/kg BB akan menyebabkan gangguan pembekuan darah.5

c. Albumin
Albumin 5% ataupun Plasma Protein Fraction adalah alternative yang baik dari segi
volume effect. Tetapi harganya adalah 70 x harga Ringger laktat untuk volume effect yang
sama.5

d. Ringger Laktat atau Nacl 0,9%


Cairan ini paling mirip komposisinya dengan cairan ECF. Meskipun pemberian infus
IVF diikuti perembesan, namun akhirnya tercapai keseimbangan juga setelah ISF jenuh,
cairan lain seperti Dextrose, 0,45 Nacl tidak dapat digunakan.5

Larutan kristaloid adalah larutan air dengan elektrolit dan atau dextrosa, tidak
mengandung molekul besar. Kristaloid dalam waktu singkat sebagian besar akan
keluar dari intravaskular, sehingga volume yang diberikan harus lebih banyak (2,5-4
kali) dari volume darah yang hilang. Kristaloid mempunyai waktu paruh intravaskuler
20-30 menit. Ekspansi cairan dari ruang intravaskuler ke interstital berlangsung
selama 30-60 menit sesudah infus dan akan keluar dalam 24-48 jam sebagai urine.
Secara umum kristaloid digunakan untuk meningkatkan volume ekstrasel dengan atau
tanpa peningkatan volume intrasel.10
Tabel 1, berbagai cairan kristaloid10
Cairan Na+ K+ Cl- Ca++ HCO3 Tekanan
Osmotik
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)
(mOsm/L)

26
Ringer 130 4 190 3 28* 273
Laktat
Ringer 130 4 109 3 28# 273
As
et
at
NaCl 0,9 154 0 0 0 0 308
%
*
sebagai laktat #sebagai asetat

Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungan


cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak
menyebabkan reaksi alergi dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada
pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih
perlu dicegah.11

Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik


dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah
larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan
dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia
dengan asidosis metabolik, kombustio dan sindroma syok. NaCl 0,45 % dalam
larutan Dextrose 5 % digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti
kehilangan cairan insensibel.5

Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat


metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan
asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat
terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada
pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat.
Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena
dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.4

27
2.9 Jenis cairan berdasarkan tujuan terapi:
1. Cairan rumatan ( maintenance ).
Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut kurang dari konsentrasi cairan
intraseluler (CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel. Tonisitas < 270
mOsm/kg; misal: Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %

2. Cairan pengganti ( resusitasi, substitusi )


Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = CIS; tidak ada perpindahan
cairan melalui membran sel semipermeabel. Tonisitas 275 – 295 mOsm/kg; misal :
NaCl 0,9 %, Ringer Laktat, koloid

3. Cairan khusus
Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air
keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi. Tonisitas > 295
mOsm/kg; misal: NaCl 3 %, Mannitol, Sodium-bikarbonat, Natrium laktat hipertonik.

2.10 Penyulit
Penyulit akibat pemberian cairan dapat terjadi pada jantungnya sendiri, pada
proses metabolisme atau pada paru.5

Dekompensasi jantung
Dekompensasi ditandai oleh kenaikkan PCWP ( Pulmonary Capillary Wedge
Pressure). Bahaya terjadinya dekompensasi jantung sangat kecil, kecuali pada jantung
yang sudah sakit sebelumnya. Pada pemberian colloid dapat mengalami kenaikkan
PCWP 50% yang potensial akan mengalami dekompensasi jantung.5

Edema paru
Adanya edema paru dapat dinilai antara lain dengan meningkatnya rasio
Qs/Qt. Pemberian colloid yang diharapkan tidak merembes keluar IVF ternyata

28
mengalami kenaikkan Qs/Qt yang sama yaitu 16 + 1%. Akibat pengenceran darah,
terjadi transient hypoalbuminemia 2,5 ± 0,1 mg% dari harga preop sebesar 3,5 ± 0,1
mg%. Penurunan albumin ini diikuti penurunan tekanan oncotic plasma dari 21 + 0,4
menjadi 13 + 1,0. Penurunan selisih tekanan COP – PCWP dari nilai preop tidak
selalu menyebabkan edema. Giesecke memberi batasan bahwa kadar albumin
terendah yang masih aman adalah 2,5 mg%. Kalau albumin perlu dinaikkan,
pemberian infus albumin 20 – 25% dapat diberikan dengan tetesan lambat 2 jam/100
ml. Dosis ini akan menaikkan kadar 0,25 -0,50 mg%.5
Jika masih terjadi edema paru, berikan furosemid, 1 – 2mg/kg. Gejala sesak
nafas akan berkurang setelah urine keluar 1000 – 2000 ml. Lakukan digitalisasi atau
berikan dopamin drip 5 – 10 microgram/kg/menit. Sebagai terapi simptomatik
berikan oksigen, atau bila diperlukan mendesak lakukan nafas buatan + PEEP.
Insidence pulmonary insufficiency post resusitasi cairan adalah 2,1%.5

Lactic acidosis
Pemberian Ringger laktat tidak dapat menambah buruk acidosis laktat karena
shock. Laktat dirubah hepar menjadi bicarbonate yang menetralisir metabolic acidosis
pada shock. Perbaikkan sirkulasi akibat pemberian volume justru menurunkan laktat
darah karena perbaikkan transport oksigen ke jaringan, metabolisme aerobik
bertambah.5

Gangguan hemostasis
Gangguan karena pengenceran ini mungkin terjadi jika hemodilusi sudah
mencapai 1,5 x EBV. Faktor pembekuan yang terganggu adalah thrombocyt.
Pemberian Fresh Frozen Plasma tidak berguna karena tidak mengandung thrombocyt,
sedang faktor V dan VIII dibutuhkan dalam jumlah sedikit (5 – 30 % normal).
Thrombocyt dapat diberikan sebagai fresh blood, platelet rich plasma atau

29
thrombocyt concentrate dengan masa simpan kurang dari 6 jam jika suhu 40C. Untuk
hemostasis yang baik diperlukan kadar thrombocyt 100.000 per mm3. dextran juga
dapat menimbulkan gangguan jika dosis melebihi 10 ml/kg BB.5

BAB III
KESIMPULAN

• Syok hemoragik (hipovolemik): disebabkan kehilangan akut dari darah atau


cairan tubuh.

30
• Cairan ditubuh manusia terdiri dari cairan intraseluler dan cairan ekstraselular
terbagi dalam:
• Cairan intravaskular
• Cairan interstitial
• Cairan transelular
• Osmosis adalah bergeraknya molekul ( zat terlarut ) melalui membran
semipermeabel dari larutan dengan kadar rendah menuju larutan dengan kadar
tinggi sampai kadarnya sama.
• Difusi adalah peristiwa bergeraknya molekul melalui pori-pori. Larutan akan
bergerak dari yang berkonsentrasi tinggi menuju konsentrasi rendah.
• Perpindahan air dan zat terlarut di bagian tubuh menggunakan mekanisme
transpor pasif dan aktif.
• Hipovolemia menyebabkan beberapa perubahan :

• Vasokonstriksi organ sekunder (viscera, otot, kulit) untuk


menyelamatkan organ primer (otak, jantung) dengan aliran darah yang
tersisa.
• Vasokonstriksi menyebabkan hipoksia jaringan, terjadi metabolism
anaerobic dengan produk asam laktat yang menyebabkan lactic
acidosis.
• Lactic acidosis menyebabkan perubahan-perubahan sekunder pada
organ-organ primer dan organ-organ sekunder sehingga terjadi
kerusakan merata.
• Pergeseran kompartemen cairan. Kehilangan darah dari intravaskuler
sampai 10% EBV tidak mengganggu volume sebesar yang hilang.
Tetapi kehilangan yang lebih dari 25% atau bila terjadi
shock/hipotensi maka sekaligus kompartemen interstitial dan
intrasel ikut terganggu.

31
• Tabel Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Persentasi
Penderita Semula
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
Kehilangan Darah (ml) Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan Darah (%volume darah) Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan Nadi Normal/↑ ↓ ↓ ↓
Frekuensi pernapasan 14-20 20 -30 30-40 >35
Produksi Urin (ml/jam) >30 20-30 5-15 <5
CNS/Status Mental Sedikit Cemas Agak Cemas Cemas, Bingung Bingung, Lesu
Penggantian Cairan (Hukum 3:1) Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan Kristaloid dan
darah darah

32