INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG PENDIDIK DAN

TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

Nama Sekolah : …………………….. Hari/Tanggal : ……………………..

Alamat : …………………….. Tahun Pel. : ……………………..
SKOR
No INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
1 Jumlah guru terhadap rombongan belajar (Rb+4)
2 Tingkat kelayakan (kualifikasi) pendidikan guru S1 /D4
3 Kesesuaian bidang keahlian dengan mapel yang di ajarkan (100%)
4 Memiliki tenaga khusus perpustakaan
5 Memiliki tenaga khusus tata usaha
6 Tingkat pendidikan kepala sekolah (S2)
7 Memiliki tenaga non pendidikan ( satpam,kebersihan )
8 Memiliki struktur Organisasi tenaga pendidik dan kependidikan
9 Memiliki dan memahami uraian tugas sesuai tupoksi
10 Jumlah guru memiliki sertifikat profesi ( sertifikasi ) 100%
Memiliki buku induk pegawai yang kerjakan sesuai perkembangan
11
data pegawai
12 Membuat DUK setiap tahun ( 2 tahun terakhir )
13 Memiliki arsip penilaian DP.3 2 tahun terakhir
Memiliki arsip penilaian kinerja pegawai beserta Rekapitulasi
14
setiap bulan
15 Memiliki buku catatan penilaian kinerja setiap personil kary.
16 Memiliki data statistik tenaga pendidik dan tendik
17 Mengarsipkan fail pegawai dan karyawan
Memiliki catatan penjagaan kenaikan pangkat pendidik dan tenaga
18
kependidikan lainnnya
19 Memiliki daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan
20 Memiliki tenaga khusus penjaga sekolah
21 Memiliki rekapitulasi kehadiran pendidik dan tenaga kependidikan
22 Rata – rata kehadiran pendidik > 90 %
23 Rata – rata kehadiran tenaga kependidikan > 90 %
24 Memiliki tata tertib pendidik dan tenaga kependidikan
25 Kepala sekolah membuat surat penugasan terhadap tenaga
Honor ( pendidik dan tendik )
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = Jml. skor perolehan

Skor Maks
Kesimpulan : .................……………………………………………………………………….

Saran : .................……………………………………………………………………….

Yang disupervisi Karagsambung, Nopember 2021

Kepala Sekolah

................................. .............................
NIP: NIP:

Mengetahui :
Pengawas …………………

…………………………..
NIP : ……………………..
 INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah : …………………….. Hari/Tanggal : ……………………..

Alamat : …………………….. Tahun Pel. : ……………………..
SKOR
No INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
A RUANG BELAJAR
1 Rasio kelas terhadap rombongan belajar 1:1
2 Rata-rata luas ruang belajar ( 7x8 )
3 Memiliki kartu invetaris ruangan ( KIR )
4 Penerangan ruang belajar memadahi
5 Sirkulasi udara diruang belajar memadahi
Jumlah membler ( meja ,kursi ) ruang kelas terhadap jumlah
6
siswa dan guru memadahi
7 Kondisi ruang kelas terawat/terpelihara dengan baik
SKOR PEROLEHAN
B RUANG GURU
1 Memiliki ruang guru tersendiri
2 Luas ruang guru sesuai dengan tipe sekolah (56m2)
3 Kelengkapan fasilitas mebler memadahi sesuai kebutuhan
4 Kondisi ruang guru terpelihara /terawat dengan baik
5 Fasilitas mebler ruang guru memadahai sesuai kebutuhan
6 Memiliki kartu inventaris ruangan (KIR)
7 Kondisi ruang guru terawat dengan baik
SKOR PEROLEHAN
C RUANG KEPALA SEKOLAH
1 Memiliki ruang kepala sekolah tersendiri
2 Luas ruang kepala sekolah (21 m2)
Fasilitas mebler ruang kepala sekolah memadahi sesuai
3
dengan kebutuhan
4 Memiliki media pendingin ruangan (AC) / Kipas Angin
5 Memiliki kartu inventaris ruangan ( KIR)
6 Kondisi ruang kepala sekolah terawat dengan baik
SKOR PENILAIAN
F RUANG UKS
1 Memiliki ruang UKS tersendiri
2 Luas ruang UKS memenuhi estandar (21 m2)
3 Memiliki petugas khusus UKS
4 Memiliki struktur organisasi UKS
5 Memiliki program kerja UKS ( TRIAS UKS )
Fasilitas mebeler (meja kursi petugas ,tempat tidur, lemari
6
obat, lemari alat UKS dll)
7 Memiliki kartu inventaris ruang (KIR)
8 Memiliki media ukur berat badan , tinggi badan
9 Memiliki peserta dokter kecil
10 Kondisi ruang UKS terawa baik
11 Memiliki buku catatan hasil kegiatan UKS
12 Memiliki jadwal kegiatan UKS
13 Memiliki buku rujukan berobat ke puskesmas
SKOR PEROLEHAN
G HALAMAN SEKOLAH
1 Memiliki halaman sekolah yang memadahi (1600m2)
2 Memiliki lapangan olah raga yang memadai (2000m2)
Kondisi halaman sekolah dan lapangan olah raga dalam
3
keadaan baik
 SKOR
No INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
SKOR PEROLEHAN
H KAMAR MANDI/WC
1 Memiliki sarana kamar kecil siswa dengan rombel 1 : 2
Memiliki kamar kecil untuk karyawan ,guru , dan kepala
2
sekolah
Yang memadahi
3 Saranan penerangan dan lainnya cukup tersedia
4 Kondisi kamar mandi dalam keadaan terawat dengan baik
5 Fasilitas air bersih dan tersedia dengan baik
SKOR PEROLEHAN
I RUANGAN PERIBADATAN
1 Memiliki ruang ibadah yang memadahi
2 Fasilitas peribatan lengkap sesuai dengan kebutuhan
3 Penerangan dan ventilasi udara cukup tersedia dengan baik
4 Meiliki jadwal kegiatan ibadah sesuai kebutuhan
5 Kondisi ruang peribatan terawat dengan baik
SKOR PEROLEHAN
J UMUM
Secara umum kebersihan sarana dan prasaran sekolah
1
terpeliahara dengan baik. ( kebersihan ,keindahan,keserasian)
Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang memadahi
2
sesuai dengan kebutuhan
Memiliki permendiknas Nomor 24 tahun 2007 tentang
3
Standar Sarana dan Prasarana
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = Jlh skor perolehan

Jlh indikator

Kesimpulan : .................……………………………………………………………………….

.................……………………………………………………………………….

Saran : .................……………………………………………………………………….

.................……………………………………………………………………….

Yang disupervisi Karagsambung, Nopember 2021

Kepala Sekolah

................................. .............................
NIP: NIP:

Mengetahui :
Pengawas …………………

…………………………..
NIP : ……………………..
 INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG TATA
PERSURATAN

Nama Sekolah : …………………….. Hari/Tanggal : ……………………..

Alamat : …………………….. Tahun Pel. : ……………………..
SKOR
No INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
Memiliki agenda surat masuk dan keluar serta dikerjaKan
1
sesuai dengan ketentuan
2 Memfailkan surat masuk dan keluar dengan baik
Membuat surat keputusan kepala sekolah dan difailkan
3
dengan baik dan benar
4 Memiliki buku ekspidisi yang selalu digunakan secara rutin
5 Memiliki buku notulen rapat pembinaan personil
6 Memiliki buku tamu Dinas, Umum dan khusus
7 Memiliki daftar hadir guru dan karyawan
8 Memiliki buku piket guru dan karyawan
9 Memiliki agenda khusus surat keputusan kepala sekolah
10 Memiliki agenda khusus surat edaran kepala sekolah
11 Memfailkan khusus surat edaran
12 Memiliki buku catatan kasus dan penyelesaian
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = Jlh skor perolehan = ………………………………..

12
Kesimpulan : .................……………………………………………………………………….

Saran : .................……………………………………………………………………….

Yang disupervisi Karagsambung, Nopember 2021

Kepala Sekolah

................................. ............................
NIP: NIP:

Mengetahui :
Pengawas …………………

…………………………..
NIP : ……………………..
 INSTRUMEN SUPERVISI BIDANG PEMBIAYAAN/
PENDANAAN

Nama Sekolah : …………………….. Hari/Tanggal : ……………………..

Alamat : …………………….. Tahun Pel. : ……………………..
SKOR
No INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI KET
1 2 3 4 5
Menyusun rancangan anggaran pendapatan dan belanja
1
sekolah (RAPBS) setiap tahun pelajaran
2 Mendapat pengesahan RAPBS oleh jajaran terkait
3 Kesesuaian program kerja dengan RAPBS
Penyusunan RAPBS melibatkan berbagai pihak ( komite dan
4
warga sekolah / stakeholder)
Sumber pendapatan sekolah ( pemerintah pusat ,daerah ,dan
5
komite sekolah )
6 Memiliki jaringan penyandang dana selain dari pemerintah
Alokasi anggaran dalam APBS untuk pencapaian berbagai
7 Bidang pekerjaan (standar Isi, Tenaga pendidik dan terdidik,
proses,sarpas,dll) memadahi
8 Memiliki buku BKU dan BKP dari berbagai rekening (BOP)
9 Memiliki buku khusus untuk BOS
Memiliki bendahara yang mendapatkan legalitas dari dinas
10
Diknas Provinsi Jawa Tengah
11 Memiliki buku petunjuk pengunaan dana baik BOP dan BOS
Membuat Laporan pertanggungjawaban keuangan baik BOP
12
Maupun BOS setiap tri wulan berjalan
Menyampaikan laporan pertanggungjawaban kepada instansi
13
terkait secara rutin
Memiliki program memberikan beasiswa bagi siswa yang
14
berprestasi
Memiliki program memberikan bantuan kepada siswa yang
15
Tidak mampu ( baik breprestasi maupun tidak berprestasi )
SKOR PEROLEHAN

Skor Akhir = Jlh skor perolehan x 20

15

Kesimpulan : .................……………………………………………………………………….

Saran : .................……………………………………………………………………….

Yang disupervisi Karagsambung, Nopember 2021

Kepala Sekolah

................................. ............................
NIP: NIP:

Mengetahui :
Pengawas …………………

…………………………..
NIP : ……………………..