LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MATERNITAS
SECTIO CAESAREA (SC)
DI RUANG AMARILIS RSUD. RA. KARTINI JEPARA

Di Susun Oleh :

Nama : Dian Fitria Agustina

NIM : 82021040026

PRODI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

TAHUN AJARAN 2020/2021

Jln Ganesha I, Purwosari 59316, Telp/Fax. 029144293/437218

Email Address: sekretariat@umkudus.ac.id Web Address:
http://www.umkudus.ac.id
I. KONSEP DASAR PENYAKIT
A. DEFENISI
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan
melalui suatu insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sarwono, 2019).
Sectio Caesaria adalah tindakan untuk melahirkan bayi melalui pembedahan
abdomen dan dinding uterus (Nugroho, Taufan. 2018).
Sectio Caesaria ialah tindakan untuk melahirkan janin dengan berat badan
diatas 500 gram melalui sayatan pada dinding uterus yang utuh (Gulardi
& Wiknjosastro, 2018).
Sectio caesaria atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan anak
dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang
ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih
(Dewi Yusmiati, 2018).

B. FAKTOR PREDISPOSISI/PENYEBAB
Menurut Manuaba (2017) indikasi ibu dilakukan Sectio caesaria adalah
ruptur uteri iminen, perdarahan antepartum, ketuban pecah dini. Sedangkan
indikasi dari janin adalah fetal distres dan janin besar melebihi 4.000 gram.
Dari beberapa faktor Sectio caesaria diatas dapat diuraikan beberapa penyebab
Sectio caesaria sebagai berikut:
a. CPD ( Chepalo Pelvik Disproportion )
Chepalo Pelvik Disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu
tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan
ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang-tulang panggul
merupakan susunan beberapa tulang yang membentuk rongga panggul
yang merupakan jalan yang harus dilalui oleh janin ketika akan lahir
secara alami. Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul
patologis juga dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan
alami sehingga harus dilakukan tindakan operasi. Keadaan patologis
tersebut menyebabkan bentuk rongga panggul menjadi asimetris dan
ukuran-ukuran bidang panggul menjadi abnormal.
b. PEB (Pre-Eklamsi Berat)
Pre-eklamsi dan eklamsi merupakan kesatuan penyakit yang langsung
disebabkan oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah
perdarahan dan infeksi, pre-eklamsi dan eklamsi merupakan penyebab
kematian maternal dan perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
Karena itu diagnosa dini amatlah penting, yaitu mampu mengenali dan
mengobati agar tidak berlanjut menjadi eklamsi.
c. KPD (Ketuban Pecah Dini)
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda
persalinan dan ditunggu satu jam belum terjadi inpartu. Sebagian besar
ketuban pecah dini adalah hamil aterm di atas 37 minggu, sedangkan di
bawah 36 minggu.
d. Bayi Kembar
Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena
kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi
daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat
mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk
dilahirkan secara normal.
e. Faktor Hambatan Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak
memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan
pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas.
f. Kelainan Letak Janin
1) Kelainan pada letak kepala
a) Letak kepala tengadah
Bagian terbawah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam
teraba UUB yang paling rendah. Etiologinya kelainan panggul,
kepala bentuknya bundar, anaknya kecil atau mati, kerusakan dasar
panggul.

b) Presentasi muka
 Letak kepala tengadah (defleksi), sehingga bagian kepala yang
terletak paling rendah ialah muka. Hal ini jarang terjadi, kira-kira
0,27-0,5 %.
c) Presentasi dahi
Posisi kepala antara fleksi dan defleksi, dahi berada pada posisi
terendah dan tetap paling depan. Pada penempatan dagu, biasanya
dengan sendirinya akan berubah menjadi letak muka atau letak
belakang kepala.
2) Letak Sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala difundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni
presentasi bokong, presentasi bokong kaki, sempurna, presentasi
bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (Saifuddin, 2017).
 C. PATOFISIOLOGI

 Panggul sempit  Sectio caesaria

Post Anesthesi  Luka Post Operasi  Post partum nifas

 Distensi kandung
 Penurunan  Penurunan kerja  Jaringan terputus  Jaringan terbuka kemih
medula oblongata pons

Merangsang area Proteksi kurang   Edema dan

Penurunan refleks  Penurunan kerja
sensorik memar di uretra
batuk otot eliminasi
 Invasi bakteri
Gangguan rasa  Penurunan
 Penurunan
nyaman sensitivitas dan
 Akumulasi sekret peristaltik usus
sensasi kandung
 Resiko Infeksi
kemih
Ketidakefektifan Konstipasi Nyeri
bersihan jalan Gangguan
napas eliminasi urin

Penurunan progesteron & estrogen Psikologi

Kontraksi uterus Penambahan

Merangsang anggota baru
pertumbuhan
 Involusi kelenjar susu dan
pertumbuhan Masa krisis Tuntutan anggota
baru
Adekuat  Tidak adekuat Perubahan pola
peran Bayi menangis
Peningkatan hormon
 Pengeluaran lochea Perdarahan prolaktin
Gangguan pola
Merangsang laktasi tidur
 Hemoglobin ↓ Kekurangan vol. oksitosin
cairan &
elektrolit
 Kurang O2 Ejeksi ASI

 Kelemahan Resiko syok Efektif Tidak efektif

hipovolemik
Defisit perawatan Nutrisi bayi terpenuhi
diri

Kurang informasi tentang Bengkak

perawatan payudara
Bayi kurang mebndapat ASI

Ketidakefektifan pemberian ASI

Defisiensi pengetahuan
D. KLASIFIKASI
1. Menurut NANDA (2015) operasi SC dapat dibedakan menjadi :
a. Sectio caesaria abdomen
Seksio secara transperitonealis:
1) Sectio caesaria klasik atau korporal dengan insisi memanjang pada
korpus uteri
2) Sectio caesaria ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi
pada segmen bawah rahim
3) Sectio caesaria ekstraperitonealis,yaitu tanpa membuka peritonium
parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal
b. Sectio caesaria vaginalis
Menurut arah sayatan pada rahim, Sectio caesaria dapat dilakukan
sebagai berikut:
1) Sayatan memanjang (longitudinal) menurut Kronig
2) Sayatan melintang (transversal) menurut Kerr
3) Sayatan huruf T (T-incision)
c. Sectio caesaria klasik (Corporal)
Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada korpus uteri kira-
kira sepanjang 10 cm. Tetapi saat ini teknik ini jarang dilakukan karena
memiliki banyak kekurangan namun pada kasus seperti operasi berulang
yang memiliki banyak perlengketan organ cara ini dapat
dipertimbangkan.
Kelebihan:
1) Mengeluarkan janin lebih cepat
2) Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik
3) Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal
Kekurangan
1) Infeksi mudah menyebar secara intraabdominal karena tidak ada
reperitonealisasi yang baik
2) Untuk persalinan berikutnya lebih sering terjadi ruptura uteri
spontan
 d. Sectio caesaria ismika (Profunda)
Dilakukan dengan membuat sayatan melintang konkaf pada segmen
bawah rahim (low cervical transfersal) kira-kira sepanjang 10 cm.
Kelebihan:
1) Penjahitan luka lebih mudah
2) Penutupan luka lebih mudah
3) Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan
penyebaran isi uterus ke rongga periotoneum
4) Perdarahan berkurang
5) Dibandingkan dengan cara klasik kemungkinan ruptura uteri spontan
kurang/lebih kecil
Kekurangan:
1) Luka dapat melebar ke kiri, kanan, dan bawah, sehingga dapat
menyebabkan arteri uterina terputus sehingga mengakibatkan
perdarahan yang banyak
2) Keluhan pada kandung kemih postoperatif tinggi

E. GELAJA KLINIS
1. Plasenta previa sentralis dan latealis (posterior)
2. Panggul sempit
Holemer mengambil batas terendah untuk melahirkan janin vias naturalis ialah
CV = 8 cm. Panggul dengan CV = 8 cm dapat dipastikan tidak dapt melahirkan
janin yang normal, harus diselesaikan dengan Sectio caesaria. CV antara 8-10
cm boleh dicoba dengan partus percobaan, baru setelah gagal dilakukan Sectio
caesaria sekunder
3. Disproporsi sefalopelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dan
panggul
4. Ruptura uteri mengancam
5. Partus lama (prolonged labor)
6. Partus tak maju (obstructed labor)
7. Distosia serviks
8. Pre-eklamsi dan hipertensi
9. Malpresentasi janin:
a. Letak lintang
Greenhill dan Eastman sama-sama sependapat
1) Bila ada kesempitan panggul, maka Sectio caesaria adalah cara yang
terbaik dalam segala letak lintang dengan janin hidup dan besar biasa
2) Semua primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan
Sectio caesaria, walau tidak ada perkiraan panggul sempit
3) Multipara dengan letak lintang dapat lebih dulu ditolong dengan cara-
cara lain
b. Letak bokong
Sectio caesaria dianjurkan pada letak bokong bila ada:
1) Panggul sempit
2) Primigravida
3) Janin besar dan berharga
c. Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara-cara lain
tidak berhasil
d. Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil
e. Gemelli, menurut Eastman Sectio caesaria dianjurkan:
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (shoulder
presentation)
2) Bila terjadi interlock (locking of the twins)
3) Distosia oleh karena tumor
4) Gawat janin, dan sebagainya

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
2. Pemantauan EKG
3. JDL dengan diferensial
4. Elektrolit
5. Hemoglobin/Hematokrit
6. Golongan darah
7. Urinalisis
 8. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
9. Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi.
10. Ultrasound sesuai pesanan
(Tucker, Susan Martin, 1998)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pemberian cairan
Karena 6 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian
cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar
tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh
lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi
dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila
kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.
2. Diet
Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian
minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 8
jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.
3. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :
a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 8 jam setelah operasi
b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang
sedini mungkin setelah sadar
c. Hari pertama post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5
menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya.
d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi
setengah duduk (semifowler)
e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan
belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan
sendiri, dan pada hari ke-3 pasca operasi.pasien bisa dipulangkan
4. Kateterisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan
keadaan penderita.
5. Pemberian obat-obatan
a. Antibiotik
Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap
institusi
b. Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan
1) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam
2) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol
3) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu
4) Obat-obatan lain
Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat
diberikan caboransia seperti neurobian I vit. C.
6. Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
7. Perawatan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi,dan pernafasan.

H. KOMPLIKASI
1. Infeksi puerpuralis (nifas)
a. Ringan : Dengan kenaikan suhu beberapa hari saja
b. Sedang : Dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi, disertai dehidrasi atau
perut sedikit kembung
c. Berat : Dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini sering kita
jumpai pada partus terlantar dimana sebelumnya telah terjadi infeksi
intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.
2. Perdarahan, disebabkan karena
a. Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka
b. Atonia uteri
c. Perdarahan pada placenta bed
3. Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila
reperitonialisasi terlalu tinggi.
4. Kemungkinan rupture uteri spontan pada kehamilan mendatang.
I. PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA POST PARTUM
Sistem tubuh ibu akan kembali beradaptasi untuk menyesuaikan dengan
kondisi postpartum. Organ-organ tubuh ibu yang mengalami perubahan
menurut (Wulandari, 2017) setelah melahirkan antara lain :
1. Perubahan Sistem Reproduksi
a) Uterus Involusi merupakan suatu proses kembalinya uterus pada kondisi
sebelum hamil. Perubahan ini dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan
palpasi untuk meraba dimana TFU-nya (Tinggi Fundus Uteri).
Tabel 2.1 Perubahan tinggi dan berat uterus masanifas

Involusi Tinggi Berat Bekas Keadaan

Fundus Uteri Uterus (gr) Melekat Serviks
Plasenta
Baayi lahir Setinggi 1000 12,5
pusat
Uri lahir 2 jari dibawah 750 7,5 Lembek
pusat
Satu Pertengahan 500 3-4 Beberapa
minggu pusat-simfisis hari setelah
Dua Tak teraba di 350 1-2 Post partum
minggu atas simfisis dapat di
Enam Bertambah 50-60 Lalui 2 jari.
minggu kecil Akhir minggu
Delapan Sebesar 30 Pertama
minggu normal dapat
dimasuki 1
jari
 (Sumber : Dewi dan Sunarsih, 2013)

b) Perubahan Vulva dan Vagina

Vulva dan vagina mengalami pebekanan serta peregangan yang sangat besar
selama proses melahirkan bayi, dalam beberapa hari pertama setelah partus
keadaan vulva dan vagina masih kendur, setelah 3 minggu secara perlahan
akan kembali ke keadaan sebelum hamil

c) Perubahan Perineum
Perineum akan menjadi kendur karena sebeumnya teregang oleh tekanan
kepala bayi dan tapak terdapat robekan jika dilakukan episiotomi yang akan
terjadi masa penyembuhan selama 2 minggu.
d) Perubahan Serviks
Serviks mengalami involusi bersama uterus, setelah persalinan ostium eksterna
dapat dimasuki oleh 2 hingga 3 jari tenagh, setelah 6 minggu persalinan serviks
menutup.
e) Perubahan pada Payudara
Suplai darah ke payudara meningkat dan menyebabkan pembengkakan
vaskular sementara, air susu saat diproduksi diispan di alveoli dan harus
dikeluarkan dengan efektif dengan cara dihisap oleh bayi untuk pengadaan dan
keberlangsungan laktasi

2. Perubahan Pada Abdomen

 Pada ibu yang melahirkan dengan cara operasi Sectio Caesarea biasanya
terdapat luka post Sectio Caesarea dengan berbagai bentuk insisi. Selain luka
insisi terdapat perubahan pada pola pencernaan ibu post nifas yang biasanya
membutuhkan waktu sekitar 103 hari agar fungsi saluran cerna dan nafsu
makan dapat kembali normal. Dibandingkan ibu yang melahirkan secara
spontan lebih cepat lapar karena telah mengeluarkan energi yang begitu banyak
pada proses persalinan.
3. Perubahan Pada Genetalia
Lokhea adalah eksresi cairan rahim selama masa nifas. Lokhea berbau amis
atau anyir dengaan volume yang berbeda-beda pada setiap wanita. Lokhea
yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi. Pengeluaran lokhea
dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya sebagai berikut :
a) Lokhea Rubra Lokhea ini keluar pada hari pertama sampai hari ke-4 masa
postpartum. Cairan yang keluar berwarna merah karena terisi darah segar,
jaringan sisa-sisa plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo (rambut bayi),
dan mekonium.
b) Lokhea Sanguinolenta Lokhea ini berwarna merah kecokelatan dan berlendir,
serta berlangsung dari hari ke-4 sampai hari ke-7 postpartum.
c) Lokhea Serosa Lokhea ini berwarna kuning kecokelatan karena mengandung
serum, leukosit, dan robekan atau laserasi plasenta. Keluar pada hari ke-7
sampai hari ke-14.
d) Lokhea Alba
Lokhea ini mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir serviks,
dan serabut jaringan yang mati, berupa cairan putih. Lokhea alba dapat
berlangsung selama 2-6 minggu postpartum.
e) Lokhea Purulenta Lokhea ini disebabkan karena terjadinya infeksi, cairan yang
keluar seperti nanah yang berbau busuk.
f) Lochiostatis
Pengeluaran lokhea yang tidak lancar.

4. Perubahan Sistem Perkemihan

 Buang air kecil sulit selama 24 jam, urine dalam jumlah besar akan dihasilkan
dalam waktu 12-36 jam sesudah melahirkan. Keadaan ini meyebabkan dieresis,
ureter yang berdilatasi akan kembali normal dalam tempo 6 minggu. Maka hal
ini baisanya di perlukan katerisasi pada ibu karena kondisi organ reproduksi
ibu belum berfungsi secara optimal pasca operasi
5. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Otot-otot uterus berkontraksi segera setelah partus, pembuluh darah yang
berada di antara anyaman otot-otot uterus akan terjepit, sehingga akan
menghentikan perdarahan. Ambulasi dini sangat membantu untuk mencegah
komplikasi dan mempercepat proses involusi. Pada umumnya ambulasi
dimulai 4-8 jam postpartum.
6. Perubahan Sistem Hematologi
Pada minggu-minggu terakhir kehailan, kadar fibrogen dan plasma serta faktor-
faktor pembekuan darah meningkat. Pada hari pertama postpartum, kadar
fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun tetapi darah lebih mengental
dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan fakktor pembekuan
darah.
7. Perubahan Sistem Kardiovaskuler
Kardiak output meningkat selama persalinan dan berlangsung sampai kala III
ketika volume darah uterus dikeluarkan. Penurunan terjadi pada beberapa hari
pertama postpartum dan akan kembali normal pada akhir minggu ke 3
postpartum.
8. Perubahan Sistem Endokrin Kadar estrogen menurun 10% dalam waktu sekitar
3 jam postpartum, progesteron turun pada hari ke 3 postpartum, kadar prolaktin
dalam darah berangsur-angsur hilang.
9. Perubahan Tanda-tanda Vital
Tanda-tanda vital yang sering digunakan sebagai indikator bagi tubuh yang
mengalami gangguan atau masalah kesehatan adalah nadi, pernafasan, suhu
dan tekanan darah. Denyut nadi normal berkisar antara 60-80 kali permenit.
Pada proses persalinan biasanya akan. mengalami peningkatan, tetapi pada
masa nifas denyut nadi akan kemabli normal. Frekuensi pernafasan normal
berisar antara 18-24 kali permenit. Setelah persalinan, frekuensi pernafasan
 akan kembali normal, keadaan pernafasan biasanya berhubungan dengan suhu
dan denyut nadi. Suhu tubuh dapat meningkat sekitar 0,5o C dari keadaan
normal 36o - 37,5o C, hal ini disebabkan karena meningkatnya metabolisme
tubuh pada saat proses persalinan. Tekanan darah normal untuk sistol berkisar
antara 110-140 mmHg dan untuk diastol antara 60-80 mmHg, setelah
persalinan tekanan darah sedikit menurun karena terjadinya perdarahan pada
saat proses persalinan.

B. PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA POST PARTUM

Perubahan psikologis pada masa nifas menurut Walyani & Purwoastuti (2015),
yaitu
1. Fase taking in
Fase taking in yaitu periode ketergantungan, berlangsung dari hari pertama
sampai hari kedua setelah melahirkan, pada fase ini ibu sedang berfokus
terutama pada dirinya sendiri, ibu akan berulang kali menceritakan proses
persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir.
2. Fase taking hold
Fase taking hold adalah periode yang berlangsung antara 3-10 hari setelah
melahirkan, pada fase ini timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan rasa
tanggung jawabnya dalam merawat bayi
3. Fase letting go
Fase letting go adalah periode menerima tanggung jawab akan peran barunya
sebagai orang tua, fase ini berlangsung 10 hari setelah melahirkan.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hal-hal yang perlu dikaji pada wanita pasca partum Sectio caesaria meliputi:
1. Identitas Pasien dan penanggung jawab/suami
2. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku, alamat, No. CM, tanggal MRS, Tanggal pengkajian, sumber
informasi.
3. Penanggung jawab/suami
4. Yang terdiri atas: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat.
5. Alasan dirawat
6. Yang terdiri atas: alasan MRS dan keluhan saat dikaji
7. Riwayat Masuk Rumah Sakit
8. Yang terdiri atas: keluhan utama (saat MRS dan sekarang), riwayat
persalinan sekarang (diuraikan kala I sampai dengan kala IV dan keadaan
bayi saat lahir: APGAR score, BB, Lingkar kepala,lingkar dada, lingkar
perut, dan lain-lain).
9. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
b. Yang terdiri atas: umur menarche dan siklusnya, banyak darah, lama
menstuasi, keluhan saat menstruasi, dan HPHT).
c. Riwayat pernikahan
d. Yang terdiri atas: banyak pernikahan yang dilakukan dan lama
pernikahan berapa tahun
e. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu
f. Riwayat keluarga berencana
g. Yang terdiri atas: jenis KB yang digunakan dan lama pemakaian,
masalah selama penggunaan KB, rencana KB yang akan digunakan
berikutnya
10. Pola Fungsional Kesehatan
11. Yang terdiri atas:
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
b. Pola metabolik-nutrisi
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas-latihan
e. Pola istirahat tidur
f. Pola persepsi-kognitif
g. Pola konsep diri-persepsi diri
h. Pola hubungan peran
i. Pola reproduktif-seksualitas
 j. Pola toleransi terhadap stres-koping
k. Pola keyakinan-nilai
12. Pemeriksaan Fisik
Yang terdiri atas: Keadaan umum (GCS, tingkat kesadaran, TTV, BB), head
to toe,
13. Data Penunjang
Yang terdiri atas: pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
14. Diagnosa Medis
15. Pengobatan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan (mukus dalam
jumlah berlebihan), jalan nafas alergik (respon obat anastesi)
2. Nyeri akut b.d agen injuri fisik (pembedahan, trauma jalan lahir, episiotomi)
3. Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kurang pengetahuan ibu, terhentinya
proses menyusui
4. Gangguan eliminasi urine
5. Gangguan pola tidur b.d kelemahan
6. Resiko Infeksi b.d faktor risiko: episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan
pertolongan persalinan
7. Defisit perawatan diri mandi, makan, eliminasi b.d kelelahan postpartum.
8. Konstipasi
9. Resiko syok (hipovolemik)
10. Defisiensi pengetahuan: perawatan post partum b.d kurangnya informasi
tentang penanganan post partum
 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC

nafas
1. Respiratory status : Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation
membersihkan sekresi atau 2. Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan oral /
obstruksi dari saluran pernafasan airway patency tracheal suctioning
untuk mepertahankan kebersihan Kriteria Hasil 2. Auskultasi suara nafas
jalan nafas sebelum dan sesudah
1. Mendemonstrasikan
Faktor yang berhubungan: batuk efektif dan suctioning
suara napas yang 3. Informasikan pada klien
1. Lingkungan bersih, tidak ada
a. Perokok pasif dan keluaraga tentang
sianosis dan dyspneu suction
b. Menghisap asap (mampu
c. Merokok mengeluarkan 4. Minta klien nafas dalam
2. Obstruksi jalan napas sputum, mampu sebelum suction dilakukan
a. Spasme jalan napas bernapas dengan
b. Mokus dalam jumlah mudah, tidak ada 5. Berikan Oksigen dengan
berlebihan pursed lips) menggunakan nasal untuk
c. Eksudat dalam jalan alveoli 2. Menunjukkan jalan memfasilitasi suction
d. Materi asing dalam jalan napas yang paten nasotrakeal
napas (klien tidak merasa
e. Adanya jalan napas buatan 6. Gunakan alat yang steril
tercekik, irama nafas
f. Sekresi tertahan/sisa setiap melakukan tindakan
dan frekuensi napas
sekresi dalam rentang 7. Anjurkan px untuk istirajat
g. Sekresi dalam bronki normal, tidak ada dan nafas dalam setelah
3. Fisiologis suara napas kateter dikeluarkan dari
a. Jalan napas alergik abnormal) nasotrakeal
b. Asma 3. Mampu
c. PPOK mengidentifikasi dan 8. Monitor status oksigen
d. Hiperplasi dinding bronkial mencegah faktor
e. Infeksi 9. Ajarkan px bagaimana
yang dapat
f. Disfungsi neuromuskular cara menggunakan suction
menghambat jalan
napas 10. Hentikan suction dan
berikan oksigen apabila px
menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi oksigen
dll.

Airway management
1. Buka jalan nafas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan px utk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasikan px perlunya
pemasangan alat jalan nafas
 buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. auskultasi suara
nafas,catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada
mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10 berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11 Atur intake untuk ciran
mengoptimalkan
keseimbangan
12. Monitor respirasi dalam
status oksigen

2. Nyeri akut NOC NIC

Definisi: Pengalaman sensori dan 1. Pain level
emosional yang tidak 2. Pain control
menyenangkan yang muncul 3. Comfort level
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria Hasil:
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal 1. Mampu mengontrol
kerusakan sedemikian rupa nyeri (tahu penyebab
(International Association for the nyeri, mampu
study of pain): awitan yang tiba- menggunakan teknik
tiba atau lambat dari intensitas nonfarmakologi untuk
ringan hingga berat dengan akhir mengurangi nyeri,
yang dapat diantisipasi atau mencari bantuan)
diprediksi dan berlangsung <6
bulan. 2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
Faktor yang berhubungan: dengan
menggunakan
1. Agen cedera (mis. biologis, manajemen nyeri
zat kimia, fisik, psikologis)
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi,
dan tanda nyeri)
4. Mampu menyatakan
rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan
faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri
5. Evaluasi pengalaman
nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien
dan tim kesehatan lain
tentang ketidakefekstifan
kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
 dukungan
8. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan
9. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
10. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
11. Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
12. Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifak
kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajta nyeri
sebelum pemberian obat
2. Cek intruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian
secara IV, IM, untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital
signsebekum dna
sesudah pemberian

3. Ketidakefektifan pemberian ASI
Definisi:Ketidakpuasan atau
kesulitan ibu, bayi, atau anak
menjalani proses pemberian ASI
Faktor yang berhubungan
1. Defisit pengetahuan
2. Anomali bayi
3. Bayi menerima makanan
tambahan dengan putting
buatan
4. Diskontinuitas pemberian ASI
5. Ambivalen ibu
6. Ansietas ibu
7. Anomali payudara ibu
8. Keluarga tidak mendukung
9. Pasangan tidak mendukung
10. Reflek menghisap buruk
11. Prematuritas
12. Pembedahan payudara
sebelumnya
13. Riwayat kegagalan menyusui
sebelumnya
analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala
Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …
x24 jam diharapkan pola Breastfeeding Assistance
menyusui ibu efektif
1. Evaluasi pola
dengan kriteria hasil: menghisap/menelan bayi
1. Kemantapan 2. Tentukan keinginan dan
pemberian ASI: Bayi: motivasi ibu untuk
menyusui
perlekatan bayi dan
proses menghisap 3. Evaluasi pemahaman ibu
tentang isyarat menyusui
payudara ibu untuk
memperoleh nutrisi dari bayi (misalnya reflex
rooting, menghisap dan
selama 3 minggu
pertama pemberian terjaga)
4. Kaji kemampuan bayi
ASI
2. Kemantapan untuk latch-on dan
menghisap secara efektif
pemberian ASI: Ibu:
kemantapan ibu 5. Pantau keterampilan ibu
dlaam menempelkan bayi
untuk membuat bayi
melekat dengan tepat ke putting
6. Pantau integritas kulit
dan menyusu dari
payudara ibu untuk putting ibu
7. Evaluasi pemahaman
memperoleh nutrisi
selama 3 minggu tentang sumbatan
kelenjar susudan mastitis
pertama pemberian
ASI 8. Pantau kemampuan
3. Pemeliharaan untuk mengurangi
pemberian ASI : kongesti payudara
keberlangsungan dengan benar
pemberian ASI untuk 9. Pantau berat badan dan
menyediakan nutrisi pola eliminasi bayi
bagi bayo/toddler Breast examination
4. Penyapihan Lactation Supression
pemberian ASI
5. Diskontinuitas 1. Fasilitasi proses bantuan
progresif pemberian interaktif untuk membantu
ASI mempertahankan
6. Pengetahuan keberhasilan proses
pemberian ASI: pemberian ASI
tingkat pemahaman 2. Sediakan informasi
yang ditunjukka tentang laktasi dan teknik
mengenai laktasi dan memompa ASI (secara
pemberian makanan manual atau dengan
bayi melalui proses pompa elektrik), cara
pemberian ASI mengumpulkan dan
7. Ibu mengenali isyarat menyimpan ASI
lapar dari bayi 3. Ajarkan pengasuh bayi
dengan segera mengenai topik-topik
8. Ibu mengindikasikan seperti penyimpanan dan
 kepuasan terhadap pencairan ASI dan
pemberian ASI penghindaran memberi
9. Ibu tidak mengalami susu botol pada dua jam
nyeri tekan pada sebelum ibu pulang
putting 4. Ajarkan orang tua
10. Mengenali tanda- mempersiapkan,
tanda penurunan menyimpan,
suplai ASI menghangatkan dan
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
5. Apabila penyapihan
dipelukan, informasikan
ibu mengenai kembalinya
proses ovulasi dan
seputar alat kontrasepsi
yang sesuai.
Lactation Counseling
1. Sediakan informasi
tentang keuntungan dan
kerugian pemberian ASI
2. Demonstrasikan latihan
menghisap, jika perlu
3. Diskusikan metode
alternative pemberian
makan bayi

4. Gangguan Eliminasi Urin Setelah diberikan asuhan NIC

keperawatan selama …
Definisi: Disfungsi pada eliminasi x24 diharapkan eliminasi Urinary retention care
urine urin pasien adekuat 1. Lakukan penilaian kemih
Faktor yang berhubungan: dengan dengan kriteria yang komprehensif
hasil: berfokus pada
1. Obstruksi anatomik inkontinensia (mis. output
2. Penyebab multiple 1. Kandung kemih
kosong secara penuh urin, pola berkemih,
3. Gangguan sensori motorik fungsi kognitif, dan
4. Infeksi saluran kemih 2. Tidak ada residu urin
lebih dari 100-200 cc masalah kencing
3. Intake cairan dalam praeksisten)
rentang normal 2. Memantau penggunaan
4. Bebas dari ISK obat dengan sifat
5. Tidak ada spasme antikolinergik atau
bladder properti alpa agonis
6. Balance cairan 3. Memonitor efek dari obat-
seimbang obatan yang diresepkan,
seperti calsium channel
blockers dan
antikolinergik
4. Gunakan kekuatan
sugesti dengan
menjalankan air atau
disiram toilet
5. Merangsang reflek
kandung kemih
6. Sediakan waktu yang
cukup untuk
mengosongkan kandung
kemih (10 menit)
 7. Menyediakan manuver
Crede, yang diperlukan
8. Gunakan teknik double-
void
9. Masukkan kateter kemih
10. Anjurkan pasien/keluarga
untuk mencatat output
urin
11. Intruksikan cara-cara
untuk menghindari
konstipasi atau impaksi
tinja
12. Memantau asupan dan
keluaran
13. Memantau tingkat distensi
kandung kemih dengan
palpasi dan perkusi
14. Membantu ke toilet
secara berkala
15. Memasukkan pipa ke
dalam lubang tubuh untuk
sisa
16. Menerapkan kateterisasi
intermiten
17. Merujuk ke spesialis
kontinensia kemih
5. Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan NIC
asuhan keperawatan Sleep Echancement
Definisi: Gangguan kualitas dan selama... x 24 jam 1. Determinasi efek-efek
kuantitas waktu tidur akibat faktor diharapkan px tidak medikasi terhadap pola
eksternal terganggu saat tidur tidur.
Faktor yang berhubungan dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat.
1) Kelembaban lingkungan 1. Jumlah jam tidur 3. Fasilitas untuk
sekitar dalam batas normal mempertahankan
2) Suhu lingkungan sekitar 6-8 jam/hari. aktivitas sebelum tidur
3) Tanggung jawab memberi 2. Pola tidur, kualitas (membaca).
asuhan dalam batas normal. 4. Ciptakan lingkungan
4) Perubahan pajanan terhadap 3. Perasaan segar yang nyaman.
cahaya-gelap sesudah tidur atau 5. Kolaborasi pemberian
5) Gangguan (mis. untuk tujuan istirahat. obat tidur.
terapeutik, pemantauan, 4. Mampu 6. Diskusikan dengan
pemeriksaan laboratorium) mengidentifikasi hal- pasien dan keluarga
6) Kurang kontrol tidur hal yang tentang teknik tidur
7) Kurang privasi, pencahayaan meningkatkan tidur. pasien.
8) Bising, bau gas 7. Instruksikan untuk
9) Restrain fisik, teman tidur memonitor tidur pasien.
10) Tidak familier dengan prabot 8. Monitor waktu makan
tidur dan minum dengan
waktu tidur.
9. Monitor/catat kebutuhan
tidur pasien setiap hari
dan jam.

6. Resiko Infeksi Setelah dilakukan NIC

Definis : Mengalami peningkatan asuhan keperawatan Kontrol Infeksi
resiko terserang organisme selama …. X 24 jam 1. Bersihkan lingkungan
patogenik diharapkan status setelah dipakai px lain
Faktor-faktor resiko: kekebalan px meningkat 2. Pertahankan teknik isolasi
1. Penyakit kronis : DM dan dengan KH : 3. Batasi pengunjung bila
Obesitas 1. Klien bebas dari perlu
2. Pengetahuan yang tidak tanda dan gejala 4. Instruksikan pada
cukup untuk menghindari infeksi pengunjung untuk
pemanjangan patogen 2. Mendeskripsikan mencuci tangan saat
3. Pertahanan tubuh primer proses penularan berkunjung dan setelah
yang tidak adekuat : penyakit , faktor yang berkunjun meninggalkan
gangguan peritalsis, memengaruhi px
kerusakan integritas kulit penularan serta 5. Gunakan sabun
(pemasangan kateter IV, penatalaksanaannya antimikroba untuk cuci
prosedur invasif) , 3. Menunjukkn tangan
perubahan sekresi pH, kemampuan untuk 6. Cuci tangan setiap
penurunan kerja siliaris, mencegahtimbunya sebelum dan sesudah
pecah ketuban dini, pecah infeksi tindakan kolaboratif
ketuban lama, merokok, 4. Jumlah leukosit 7. Gunakan baju,sarung
stasis ciran tubuh, trauma dalam batas normal tangan sebagai alat
jaringan ( mis, trauma 5. Menunjukkan perilaku pelindung
destruksi jaringan) hidup sehat 8. Pertahankan lingkungan
4. Ketidak adekuatan aseptik selama
pertahanan sekunder : pemasangan alat
penurunan Hb, 9. Ganti letak IV perifer dan
imunosupresan (mis. line central dan dressing
Imunitas didapat tidak sesuai dg petunjuk
aekuat, agen farmaseutikal 10. Gunakan kateter
termasuk intermiten utk
imunosupresan,steroid, menurunkan infeksi
antibodi monoklonal, kandung kemih
imunomudulator,suoresi 11. Tingkatkan intake nutrisi
respon inflamasi) 12. Berikan terapi antibiotik
5. Vaksinasi tidak adekuat bila perlu infection
6. Pemajangan terhadap protection (proteksi
patogen lingkungan terhadap infeksi)
meningkat : wabah 13. Monitor tanda dan gejala
7. Prosedur invasif infeksi sistemik dan lokal
8. Malnutrisi 14. Monitor hitung granulosit,
WBC
15. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16. Pertahankan teknik
aseptik pd px yg beresiko
17. Pertahankan teknik isolasi
k/p
18. Berikan perawatan kulit
pada area epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas dan drainase
20. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong masukan nutrisi
yg cukup
22. Dorong masukan cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk minum
antibiotik sesuai resep
25. Ajarkan px dan keluarga
 tanda dan gejala infeksi
26. Ajarkan cara menghindari
infeksi
27. Laporkan kecurigaan
infeksi
28. Laporkan kultur positif
7. Defisit Perawatan Diri Mandi Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama … Self-care assistance:
Definisi: hambatan kemampuan x24 jam diharapkan bathing/hygiene
untuk melakukan atau sefisit perawatan diri - Pertimbangkan budaya
menyelesaikan mandi/aktivitas pasien teratasi dengan pasien ketika
perawatan diri untuk diri sendiri Kriteria hasil: mempromosikan
Faktor yang berhubungan: aktivitas perawatan diri
1. Perawatan diri - Pertimbangkan usia
1. Gangguan kognitif ostomi: tindakan pasien ketika
2. Penurunan motivasi pribadi mempromosikan
3. Kendala lingkungan mempertahankan aktivitas perawatan diri
4. Ketidakmampuan ostomi untuk - Menentukan jumlah dan
merasakan bagian tubuh eliminasi jenis bantuan yang
5. Ketidakmampuan 2. Perawatan diri: dibutuhkan
merasakan hubungan aktivitas kehidupan - Tempat handuk, sabun,
spasial sehari-hari (ADL) deodorant, alat
6. Gangguan muskuloskeletal mampu untuk pencukur, dan aksesoris
7. Gangguan neuromuskular melakukan aktivitas lainnya yang dibutuhkan
8. Nyeri perawatan fisik dan di samping tempat tidur
9. Gangguan persepsi pribadi secara atau di kamar mandi
10. Ansietas berat mandiri atau dengan - Menyediakan artikel
alat bantu pribadi yang diinginkan
3. Perawatan diri mandi: (misalnya deodorant,
mampu untuk sikat gigi, sabun mandi,
membersihkan tubuh sampo, lotion, dan
sendiri secara produk aromaterapi)
mandiri dengan atau - Menyediakan
tanpa alat bantu lingkungan yang
4. Perawatan diri terapeutik dengan
hygiene: mampu memastikan hangat,
untuk santai, pengalaman
mempertahankan pribadi dan personal
kebersihan dan - Memfasilitasi pasien
penampilan yang rapi menyikat gigi dengan
secara mandiri sesuai
dengan atau tanpa - Memfasilitasi pasien
alat bantu mandi
5. Perawatan diri - Memantau pembersihan
hygiene oral: mampu kuku menurut
untuk merawat mulut kemampuan perawatan
dan gigi secara diri pasien
mandiri dengan atau - Memantau integritas
tanpa alat bantu kulit pasien
6. Mampu - Menjaga kebersihan
mempertahankan ritual
mobilitas yang - Memberikan bantuan
diperlukan untuk ke sampai pasien
kamar mandi dan sepenuhnya dapat
menyediakan mengasumsikan
perlengkapan mandi perawatan diri
7. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
 8. Mengungkapkan
secara verbal
kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
8. Defisit Perawatan Diri Makan NOC NIC
Definisi: hambatan kemampuan 1. Activity intolerance Self Care Assistance :
untuk melakukan atau 2. Mobility: physical Feeding
menyelesaikan aktivitas makan impaired
sendiri 3. Self care deficit 2. Memonitor kemampuan
hygiene pasien untuk menelan
Faktor yang berhubungan: 4. Self care deficit 3. Identifikasi diet yang
feeding diresepkan
2) Gangguan kognitif 4. Mengatur nampan
3) Penurunan motivasi Kriteria hasil
makanan dan meja
4) Ketidaknyamanan 1. Status nutrisi menarik
5) Kendala lingkungan ketersediaan zat gizi 5. Ciptakan lingkungan
6) Keletihan untuk memenuhi yang menyenangkan
7) Gangguan muskuloskeletal kebutuhan metabolik selama waktu makan
8) Gangguan neuromuskular 2. Status nutrisi: Asupan (mis. menempatkan
9) Nyeri makanan dan cairan: pispot, urinal, dan
10) Gangguan persepsi kuantitas makanan peralatan penyedotan
11) Ansietas berat dan cairan yang keluar dari pandangan)
diasup ke dalam 6. Pastikan posisi pasien
tubuh selama periode yang tepat untuk
24 jam memfasilitasi
3. Perawatan diri: mengunyah dan
Aktivitas kehidupan menelan
sehari-hari (ADL) 7. Memberikan bantuan
mampu untuk fisik sesuai kebutuhan
melakukan aktivitas 8. Menyediakan untuk
perawatan fisikdan menghilangkan rasa
pribadi secara sakit yang memadai
mandiri atau dengan sebelum makan
alat bantu 9. Perbaiki makanan di
4. Status menelan nampan yag diperlukan,
perjalanan makanan seperti memotong
padat atau cairan daging atau menupas
secara aman dari telur
mulut ke lambung 10. Buka kemasan makanan
5. Mampu makan 11. Tempatkan pasien dalam
secara mandiri posisi nyaman makan
6. Mengungkapkan 12. Lindungi dengan kain
makan secara alas dada
mandiri 13. Menyediakan sedotan,
7. Mengungkapkan sesuai kebutuhan atau
kepuasan makan dan yang diinginkan
terhadap kemampuan 14. Menyediakan makanan
untuk makan sendiri pada suhu yang tepat
8. Menerima suapan 15. Menyediakan makanan
dari pemberi asuhan dan minuman yang
disukai
16. Memantau berat badan
pasien
17. Memonitor status hidrasi
pasien
18. Menyediakan interaksi
 sosial
19. Menggunakan cangkir
dengan pegangan yang
besar jika perlu
20. Gunakan piring yang
berbahan tidak mudah
pecah
21. Memberikan isyarat dan
pengawasan yang tepat.
9. Defisit perawatan diri eliminasi Setelah diberikan NIC
Definisi: hambatan kemampuan asuhan keperawatan Self-care assistance: toileting
untuk melakukan atau selama …x24 jam 1. Pertimbangkan budaya
menyelesaikan aktivitas eliminasi diharapkan defisit pasien ketika
sendiri perawatan diri: eliminasi mempromosikan
pasien teratasi dengan aktivitas perawatan diri
Faktor yang berhubungan kriteria hasil: 2. Pertimbangkan usia
1. Gangguan kognitif pasien ketika
1. Pengetahuan mempromosikan
2. Penurunan motivasi perawatan ostomy:
3. Kendala lingkungan aktivitas perawatan diri
tingkat pemahaman 3. Lepaskan pakaian yang
4. Keletihan yang ditunjukkan
5. Hambatan mobilitas penting untuk
tentang memungkinkan
6. Hambatan kemampuan pemeliharaan
berpindah penghapusan
ostomi untuk 4. Membantu pasien ke
7. Gangguan muskuloskeletal eliminasi
8. Gangguan neuromuskular toilet/commode/bedpan/f
2. Perawatan diri: raktur pan/ urinoir pada
9. Nyeri ostomi: tindakan
10. Gangguan persepsi selang waktu tertentu
pribadi untuk 5. Pertimbangkan respon
11. Ansietas berat mempertahankan
12. Kelemahan pasien terhadap
ostomi untuk kurangnya privasi
eliminasi 6. Menyediakan privasi
3. Perawatan diri: selama eliminasi
aktivitas kehidupan 7. Memfasilitasi kebersihan
sehari-hari (ADL) toilet setelah selesai
mampu untuk eliminasi
melakukan aktivitas 8. Ganti pakaian pasien
perawatan fisik dan setelah eliminasi
pribadi secara 9. Menyiram
mandiri atau toilet/membersihkan
dengan alat bantu penghapusan alat
4. Perawatan diri (commode, pispot)
hygiene: mampu 10. Memulai jadwal ke toilet
untuk 11. Memulai mengelilingi
mempertahankan kamar mandi
kebersihan dan 12. Menyediakan alat bantu
penampilan yang (misalnya, kateter
rapi secara mandiri eksternal atau urinal)
dengan atau tanpa 13. Memantau integritas
alat bantu kulit pasien
5. Perawatan diri
eliminasi: mampu
untuk melakukan
aktivitas eliminasi
secara mandiri atau
tanpa alat bantu
6. Mampu duduk dan
turun dari kloset
7. Membersihkan diri
 setelah eliminasi
8. Mengenali dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi

10. Konstipasi Setelah dilakukan askep NIC

selama 2 x 24 jam
Definisi: Penurunan pada diharapkan pola Constipation/ Impaction
frekuensi normal defekasi yang eleminasi (BAB) pasien Management
disertai oleh kesulitan atau teratur dengan kriteria
pengeluaran tidak lengkap 1. Monitor tanda dan gejala
hasil: konstipasi
feses/atau pengeluaran feses
yang kering, keras, dan banyak. 1. Mempertahankan 2. Monitor bising usus
bentuk feses lunak 3. Monitor feses: frekuensi
Faktor yang berhubungan setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
2. Bebas dari 4. Konsultasi dengan
1. Fungsional dokter tentang
a) Kelemahan otot abdomen ketidaknyamanan
dan konstipasi penurunan dan
b) Kebiasaan mengabaikan peningkatan bising usus
dorongan defekasi 3. Mengidentifikasi
indikator untuk 5. Monitor tanda dan gejala
c) Ketidakadekuatan toileting ruptur usus/peritonitis
(mis. batasan waktu, mencegah konstipasi
6. Jelaskan etiologi dan
posisi untuk defekasi, 4. Feses lunak dan rasionalisasi tindakan
privasi) berbentuk
terhadap pasien
d) Kurang aktivitas fisik 7. Identifikasi faktor
e) Kebiasaan defekasi tidak penyebab dan kontribusi
teratur konstipasi
f) Perubahan lingkungan 8. Dukung intake cairan
saat ini 9. Kolaborasikan
2. Psikologi pemberian laksatif
a) Depresi, stress emosi 10. Pantau tanda-tanda dan
b) Konfusi mental gejala konstipasi
3. Farmakologi 11. Pantau tanda-tanda dan
a) Antasida mengandung gejala impaksi
aluminium 12. Memantau gerakan
b) Antikolinergik, usus, termasuk
antikonvulsan konsistensi, frekuensi,
c) Antidepresan bentuk, volume, dan
d) Agens antilipemik warna
e) Garam bismuth 13. Memantau bising usus
f) Kalsium karbonat 14. Konsultasikan dengan
g) Penyekat saluran kalsium dokter tentang
h) Diuretik, garam besi penurunan/kenaikan
i) Penyalahgunaan laksatif frekuensi bising usus
j) Agens antiinflamasi non 15. Pantau tanda-tanda dan
steroid gejala pecahnya usus
k) Opiate, fenotiazid, atau peritonitis
sedative 16. Menyusun jadwal untuk
l) Simpatimimetik ke toilet
4. Mekanis 17. Mendorong
a) Ketidakseimbangan meningkatkan asupan
elektrolit cairan, kecuali
b) Hemoroid dikontraindikasikan
c) Penyakit Hirschprung 18. Evaluasi profil obat untuk
d) Gangguan neurologist efek samping
e) Obesitas gastrointestinal
f) Obstruksi pasca bedah 19. Anjurkan
 g) Kehamilan pasien/keluarga untuk
h) Pembesaran prostat mencatat warna, volume,
i) Abses rectal frekuensi, dan
j) Fisura anak rectal konsistensi tinja
k) Struktur anak rektal 20. Anjurkan
l) Prolaps rectal, ulkus pasien/keluarga untuk
rectal diet tinggi serat
m) Rektokel, tumor 21. Anjurkan
5. Fisiologis pasien/keluarga
a) Perubahan pola makan penggunaan yang tepat
b) Perubahan makanan dari obat pencahar
c) Penurunan motilitas 22. Anjurkan
traktus gastrointestinal pasien/keluarga pada
d) Dehidrasi hubungan asupan diet,
e) Ketidakadekuatan gigi olahraga, dan cairan
geligi sembelit/impaksi
f) Ketidakadekuatan 23. Menyarankan pasien
hygiene oral untuk berkonsultasi
g) Asupan serat tidak cukup dengan dokter jika
h) Asupan cairan tidak sembelit atau impaksi
cukup terus ada
i) Kebiasaan makan buruk 24. Lepaskan impaksi tinja
secara manual jika perlu
25. Timbang pasien secara
teratur
26. Ajarkan pasien atau
keluarga tentang proses
pencernaan yang normal
27. Ajarkan pasien/keluarga
tentang kerangka waktu
untuk resolusi sembelit
11. Resiko syok (hipovolemik) Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …
Definisi: Beresiko terhadap x24 jam diharapkan Shock Prevention
ketidakcukupan aliran darah ke pasien terhindar dari 1. Monitor status sirkulasi
jaringan tubuh, yang dapat shock hipovolemik
mengakibatkan disfungsi seluler BP, warna kulit, suhu
dengan kriteria hasil: kulit, denyut jantung, HR,
yang mengancam jiwa
1. Nadi dalam batas dan ritme, nadi perifer,
yang diharapkan dan kapiler refill time
2. Irama jantung dalam 2. Monitor tanda inadekuat
batas yang oksigenasi jaringan
diharapkan 3. Monitor suhu dan
3. Frekuensi napas pernapasan
dalam batas yang 4. Monitor input dan output
diharapkan 5. Pantau nilai labor : HB,
4. Natrium serum dalam HT, AGD, dan elektrolit
batas normal 6. Monitor hemodinamik
5. Kalium serum dalam invasi yang sesuai
batas normal 7. Monitor tanda dan gejala
6. Klorida dalam batas asites
normal 8. Monitor tanda awal syok
7. Kalsium dalam batas 9. Tempatkan pasien pada
normal posisi supine, kaki elevasi
8. Magnesium serum untuk peningkatan
dalam batas normal preload dengan tepat
9. pH darah serum 10. Lihat dan pelihara
dalam batas normal kepatenan jalan napas
11. Berikan cairan IV atau
oral yang tepat
12. Berikan vasodilator yang
tepat
13. Ajarkan pasien dan
keluarga tentang tanda
dan gejala datangnya
shock
14. Ajarkan keluarga dan
pasien tentang langkah
untuk mengatasi gejala
shock
Shock managemen
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal (e.g.
BUN dan Cr level)
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan,
input dan output
5. Catat gas darah arteri dan
oksigen di jaringan
6. Monitor EKG
7. Manfaatkan pemantauan
jalur arteri untuk
meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan
darah
8. Gambar gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi
9. Pantau tren dalam
parameter hemodinami
(misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
10. Pantau faktor penentu
pengiriman jaringan
oksigen (mis. PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO)
jika tersedia
11. Pantau tingkat karbon
karbon dioksida
sublingual dan/atau
tonometry lambung
12. Monitor tanda gejala
gagal pernapasan (mis.
rendah PaO2 peningkatan
tingkat PaCO2, kelelahan
otot pernapasan)
13. Monitor nilai laboratorium
(mis. CBC dengan
diferensial koagulasi
profil, ABC, tingkat laktat,
budaya, dan profil kimia)
14. Masukkan dan
memelihara besarnya
kebosanan akses IV
12. Difisiensi pengetahuan Setelah diberikan asuhan NIC
keperawatan selama …
Definisi : ketiadaan atau difisiensi x15 menit diharapkan Teaching : disease proces
informasi kognitif yang berkaitan defisiensi pengetahuan
dengan topik tertentu. 1. Berikan penilaian tentang
pasien teratasi dengan tingkat pengetahuan
Faktor yang berhubungan kriteria hasil: pasien tentang proses
1. Pasien dan keluarga penyakit yang spesifik
1. Keterbatasan kognitif 2. Jelaskan patofisiologi dari
2. Salah intepretasi informasi menyatakan tentang
penyakit, kondisi, penyakit dan bagaimana
3. Kurang pajanan hal ini berhungan dengan
4. Kurang minat dalam belajar prognosis dan
program pengobatan anatomi dan fisiologi
5. Kurang dapat mengingat ,dengan cara yang tepat.
6. Tidak familier dengan 2. Pasien dan keluarga 3. Gambarkan tanda dan
sumber informasi mampu
melaksanakan gejala yang biasa pada
prosedur yang penyakit, dengan tanda
dijelaskan secara yang tepat
benar. 4. Identifikasi kemungkinan
3. Pasien dan keluarga penyebab, dengan cara
mampu menjelaskan yang tepat
kembali apa yang 5. Sediakan informasi pada
dijelaskan pasien tentang kondisi,
perawat/tim dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya. 6. Hindari jaminan yang
kosong
7. Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi tentang
kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan
gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
yang akan datang dan
atau proses pengontrolan
penyakit.
9. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan.
10. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
informasi atau opinion
dengan cara yang tepat
atau diindikasikan.
11. Rujuk pasien pada grup
atau agensi di komunitas
lokal, dengan cara yang
tepat.
12. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

Caraspot. 2019. Proses Keperawatan NANDA, NOC & NIC. Yogyakarta:

mocaMedia
D.ewi, Yusmiati. 2017. Operasi Caesar Pengantar dari A Sampai Z. Jakarta :
Edsa Mahkota.
Mansjoer, A. 2018. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika
Manuaba, I.B. 2016. Operasi Kebidanan Kandungan Dan Keluarga Berencana
Untuk Dokter Umum. Jakarta : EGC
Mochtar, Prof. Dr. Rustam. 2020. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Muchtar. 2017. Obstetri patologi, Cetakan I. Jakarta : EGC
NANDA NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA. Yogyakarta: Mediaction.
Nugroho, Taufan. 2018. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan
Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Prawirohardjo, Sarwono. 2019. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka.
Santosa, Budi. 2017. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2015-2016.
Jakarta: Prima Medika
Sarwono Prawiroharjo. 2016. Ilmu Kebidanan, Edisi 4 Cetakan II. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka
Tucker, Susan Martin .2019. Standart Perawatan Pasien, Proses Keperawatan
Diagnosa dan Evaluasi. Volume 3, Edisi 5. Jakarta: EGC.