Anda di halaman 1dari 7

2.

1 Resume Keperawatan Di Ruang IBS

Nama Mahasiswa Yang mengkaji : Nur Meiliany Bouty, S.Kep Tanggal : 20-04-2020
Tias Rustas Nahu, S.Kep
Ruangan : IBS (Instalasi Bedah Saraf) Stase : KMB II

Informasi Umum :
Nama : NY. F.T
Tanggal lahir : 13 Maret 1964
Umur : 72 Tahun
Nomor RM : 00-02-56-58
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Balantak
Sumber Info : Klien
Alamat : Pakowa
Tanggal Masuk RS : 18 november 2021
Pukul : 16.45 wita
Tanggal masuk OK : 19 november 2021
Pukul :09.00

Keluhan Utama : Nyeri pada pinggang sebelah kanan


Riwayat keluhan utama:
Ny.F.T masuk di RSUD TOTO KABILA , pada hari Kamis tanggal 18 november 2021. Pada pukul
16.45 wita. dengan Keluhan Nyeri pada pinggang sebelah kanan, Ny.T.F mengatakan keluhan nyeri
pinggang sejak 1 tahun yang lalu, nyeri tertahan di pinggang kanan, bergerak. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, Nyeri muncul ketika klien benggerakan, skala nyeri 7 mual (-) muntah (-) demam (-)
BAK dan BAB (+) normal.
.
Diagnosa Medis : Hidronefrosis Bilateral Ec Batu Ureter
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pernafasan 20x/menit, Klien tidak terpasang alat bantu Oksigen. Tanda-tanda vital, TD 160/90
mmHg, Frekwensi nadi 76 x/menit, Spo2 97%, Akral teraba Hangat.

2. B1 : Breathing (pernapasan)
ekspansi dada simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan, bunyi napas
vasikuler, tidak ada bunyi napas tambahan, tidak ada pernapasan cuping hidung, Frekuensi nafas
20x/menit..

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler)
Tanda-tanda vital, Tekanan Darah 160/90 mmHg, Frekwensi Nadi 20x/menit, Suhu 36,4˚C, CRT
>2 Detik. Bentuk dada terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung S1 dan S2.

4. B3 : Brain (persyarafan)
1
Tingkat kesadaran Composentis dengan GCS 15 : E5, M6, V5.

5. B4 : Bladder (perkemihan)
Klien mengeluh tidak mengeluh susah untuk buang air kecil, klien mengatakan tidak terpasang cateter
urine.

6. B5 : Bowel (pencernaan)
ada nyeri tekan di abdomen bagian bawah, tidak ada lesi, , turgor kulit baik, suara timpani, bising usus
12x/menit, tidak ada masalah pada pencernaan

7. B6 : Bone (otot)
Klien tidak menggunakan alat bantu berjalan (kursi roda), kekuatan otot
5 5

5 5

8. Interaksi Sosial :
Klien memiliki interaksi social yang baik, antara klien dan keluarga klien. Keluarga klien selalu
mendukung dan mensupport klien. Apalagi pada saat akan menjalani proses operasi
A. Pre Operatif
1) Jam Masuk : 11.30
2) Puasa dari jam : 24.00
3) Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 160/90 mmHg
b) Frekuensi nadi : 76 x/menit
c) Frekuensi napas : 20x/menit
d) Suhu badan : 36,4 ˚C
5) Spo2 : 100%
6) Klien sudah terpasang IVFD tpm dan Kateter : Klien Belum terpasang kateter dan IVFD
7) Persiapan alat terlampir :
a. Instrumen dasar Orto
a) Pinset anatomis
b) Pinset sirurgis
c) Klem bengkok
d) Klem lurus
e) Koher bengkok
f) Koher lurus
g) Korentang
h) Kom besar-kecil
i) Bengkok
j) Duk klem

2
k) Bistury
l) Gagang bistury
b. URS set
a) Head Extractor
b) Kaliper
c) Kanal Fender
d) Grocee Femoral Stem
e) Pusher
f) Impactor
g) Hendel Femoral Piak
h) Hendel Femoral Stem Implan
i) Trail Hepbi
j) Fisel Book
k) Neck
l) Trail Fariokard
m) Trail Hepbi
n) Gergaji
o) Saw
BIPOLAR
CEMENTED
8) Keluhan :
DS
a. Ny. R.I mengtakan bahwa ia merasa nyeri pada paha kanannya, nyeri dirasakan seperti terturuk-
tusuk dengan skala nyeri 7, nyeri dirasakan ketika klien menggerakan kaki kanannya.
b. Ny. R.I juga mengatakan bahwa ia merasa cemas dan takut dengan tindakan oprasi yang akan klien
jalankan sekarng. Klien mengatakan bahwa ia takut jika tindakan oprasi yang akan di jalankan akan
gagal atau tidak berhasil
DO
a. Klien tampak meringis kesakitan
b. Klien tampak gelisah
c. Klien tampak cemas
d. Klien tampak bingung
e. Klien tampak tidak tenang
f. Akral teraba dingin
g. Tanda-tanda vital : Tekanan Darah 160/70
mmHg Nadi 115x/menit
Suhu 36,4˚C
Frekwensi Nafas 22x/menit
9) Diagnosa keperawatan :
a. Nyeri akut
b. Ansietas
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Indah Sri Wahyuni Mohammad, S.Kep Tanggal : 20-04-2020
Italistianti Hasan, S.Kep
Ruangan : IBS (Instalasi Bedah Saraf) Stase : KMB II
B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam : 11.38
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 161/77
b) Frekuensi nadi : 120x/menit
c) Frekuensi napas : 22x/menit
d) Suhu badan : 36,5
2) Spo2 : 100%
3) Jam induksi : 11.45
4) Jam insisi : 12.30
5) Jenis anastesi : Spinal Anastesi
6) Tanda – tanda vital dari pukul sampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antara 112-129 mmHg
b) Tekanan diastolik berkisar antara 57-78 mmHg
c) Frekuensi nadi berkisar antara 109-106 kali/menit
d) Spo2 : 100%
7) Intake dan output
a) Intake : IVFDRl 500 cc, Ephedrine 1 Amp, Midazolam 1 amp Fentanyl,
Propofol
b) Output : Urine 300 cc perdarahan 100 + cc
8) Jam selesai operasi : WITA 14.46 (operasi selama jam)
9) Laporan Operasi
Pasien masuk keruangan penerimaan pada pukul 11.38 wita,dengan frekwensi nadi 120x/menit
,respirasi 22x/menit, suhu badan 36,5 cc,Spo2 100%,pasien masuk kamar operasi 12.01 wita. Perawat
memberikan posisi nyaman dan terpasang gown penangkal listrik pada pukul 12.10 wita. Pasien
dilakukan induksi anastesi spinal 11.45 wita, terpasang kateter dan dilakukan terapi ephedrine 1
ampul,midazolam 1 ampul,fentanyl ivfd,RL 500 ml 20 tpm. Tim bedah perawat dan dokter memakai
gaun steril dan mulai mensterilkan daerah operasi,dokter mulai menginsisi pada pukul 12.30 wita dan
selesai operasi pukul 14.46 wita,dokter dan perawat melakukan jahitan pada luka operasi dan
melakukan pengecekan alat dan bahan yang dilakukan,jumlah kasa yang terpakai 5 bungkus kasa dan
tersisa 1 kasa yang tidak terpakai,dengan output urine 300 cc, pendarahan ±100 cc pasien dipindahkan
keruangan RR 30 menit setelah dilakukan operasi dengan tekanan darah 130 mmHg,spo2 100%.

10) Diagnosa Keperawatan : -


Nama Mahasiswa yang mengkaji : Magvira Yahya, S.Kep Tanggal : 20-04-2020
Ismail Utina, S.Kep
Ruangan : IBS (Instalasi Bedah Saraf) Stase : KMB II
C. Post Operatif

Masuk ruangan RR jam 14.50 WITA


1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS : 15 (E4, V6, M5)
3) Terpasang RL+Fentanyl drips : IVFD RL 20 tpm
4) Tekanan darah : 120/70
5) Frekuensi nadi : 90x/menit
6) Fekuensi napas : 22x/menit
7) Suhu badan : 35,6˚C
8) Spo2 : 100%
9) Terpasang Collar Neck : Tidak Terpasang
10) Pindah ruangan ICU :

11) Keluhan :
DS : Ny.R.I mengatakan bahwa ia sulit menggerakan kedua kakinya
Ny.R.I mengatakan bahwa ia merasa dingin dan mengeluh menggigil
DO : Klien tampak kesulitan menggerakan ekstremitas bawah
Klien tampak menggigil
Kulit teraba dingin
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 120/70
Frekwensi Nadi 90x/menit
Suhu 35,6 ˚C
Frekwensi Nafas 22x/ment
12) Diagnosa Keperawatan :
a. Resiko Jatuh
b. Hipotermia
PENYIMPANGAN KDM

Trauma (Langsung)

Kegagalan tulang untuk


Menahan tekanan
Secara langsung

Kerusakan tulang

FRAKTUR NECK FEMUR

Terputusnya Perubahan status


kontinuitas Kesehatan
Tulang
Rencana pembedahan

Metabolisme
Anaerob Tindakan Post Oprasi
Operasi Antroplasty Hip
pengeluaran zat histamin,
bradikinin dan prostaglanin Kurang terpapar Suhu ruangan
Penigkatan asam laktat Informsi Rendah

Medulla Spinalis Cemas, takut HIPOTERMIA


Gelisah, Takut
Talamus akan kegagalan
,
Persepsi Nyeri ANSIETAS

NYERI AKUT
Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi
a. Pre Operatif IVFDRl 500 cc
a) Nyeri kut b.d gen pencedera fisik ditandai Ephedrine 1 Amp
dengan Ds : Mengeluh Nyeri Midazolam 1
Do : Tampak meringis amp Fentanyl
Tampak Gelisah Propofol
Frekwensi nadi menigkat
b) Ansietas b.d Kekhawatiran mengalami kegagalan
ditandai dengan
Ds :Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi
yang dihadapi
Do : tampak gelisah, tampak tegang
b. Intra Operatif : -
c. Post Operatif
a) Hipotermia b.d Pemakaian pakaian tipis ditandai
dengan
Ds :
Do : Kulit teraba dingin
Suhu tubuh dibawah nilai normal

Anda mungkin juga menyukai