RUMAH SAKIT ROSELA

Jl. Interchange Tol Karawang Barat, Desa Wadas

Kecamatan Teluk Jambe Timur – Karawang
Telp : (0267) 8637207, 8637208, Fax : (0267) 8637205
Email : marketingrosela@gmail.com

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ROSELA
NOMOR : 008.A/SK-01/RS/1/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN
UNIT HEMODIALISA

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu
organisasi untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan,
mencegah, dan menyembuhkan penyakit serta memulihkan
kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat. Pelayanan
kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dirasakan

perlunya meningkatkan pelayanan di Instalasi Hemodialisa melalui
standarisasi prosedur, melakukan pengamanan penggunaan
peralatan medik, peningkatan keterampilan petugas dan peningkatan
fasilitas/sarana medik sesuai dengan kemajuan teknologi

Prevalensi PGK Di Indonesia dilaporkan sebanyak 12,5% dari

populasi dewasa. Dipekirakan saat ini terdapat sekitar 80.000 pasien

1 dari 29
 yang memerlukan therapi pengganti ginjal di Indonesia. Sedangkan
tindakan hemodialisis di Indonesia baru mendekati angka 15.000
orang pada tahun 2010. Sehingga jumlah pasien yang belum terlayani
sangatlah besar.

Dengan dilandasi prinsip untuk menurunkan angka kematian dan

kesakitan dari pasien yang menderita gagal ginjal tahap akhir, maka
Unit Hemodialisa RS Rosela Karawang berupaya untuk menyediakan
layanan dialisis yang berkualitas bagi pasien gagal ginjal tahap akhir
sehingga memberikan manfaat untuk memperpanjang harapan hidup
dengan kualitas yang cukup baik. Hal ini harus dilaksanakan dengan
mengutamakan prinsip kehati-hatian dan berorientasi pada
keselamatan dan keamanan pasien.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Menyelenggarakan pelayanan Hemodialisis yang baik dan bermutu
dengan memperhatikan keselamtan pasien.
Tujuan Khusus
1. Memberikan pelayanan yang baik dan bermutu pada pasien yang
membutuhkan tindakan dialisa
2. Meningkatkan mutu pelayanan dengan meningkatkan
pengetahuan dan keterampilan Sumber Daya Manusia ( SDM )
melalui pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan
hemodialisa dan keperawatan.
3. Meningkatkan fasilitas dan peralatan hemodialisa dengan
pemeliharaan serta kaliberasi alat hemodialisa.

2 dari 29
C. Ruang Lingkup
Unit kerja ruang hemodialisa digunakan untuk pasien yang menjalani
hemodialisis untuk pasien yang Rawat inap dan Rawat jalan.

D. Pengertian
1. Hemodialisis adalah layanan pengganti fungsi ginjal umumnya
pada kasus gagal ginjal terminal, dilaksanakan dalam jangka
panjang secara teratur dan periodik, bersifat menyeluruh,
berdasarkan kebutuhan medis, memerlukan profesionalisme dan
melakukan pengendalian mutu sesuai dengan standar yang
berlaku.
2. Penyakit gagal ginjal kronik adalah (konsep dialisis PERNEFRI)
:
Kriteria :
a. Suatu kondisi kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 (tiga)
bulan atau lebih yang didefinisikan sebagai abnormalitas
struktural atau fungsional ginjal dengan atau tanpa penurunan
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) yang bermanifestasi sebagai
kelainan patologis atau kerusakan ginjal, termasuk
ketidakseimbangan komposisi dalam darah atau urine serta ada
atau tidaknya gangguan hasil pemeriksaan pencitraan.
b. Laju Filtrasi Glomerulus yang kurang dari 60 ml/menit atau 1,75
m2 lebih dari 3 (tiga) bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Klasifikasi :
Klasifikasi didefinisikan berdasarkan derajat penurunan LFG
dimana stadium yang lebih tinggi memiliki nilai yang lebih
rendah.
3. Jenis terapi pengganti ginjal yaitu :
a. Dialisis yang terdiri dari hemodialisis, peritoneal dialisis dan
hemofiltrasi.
b. Transplantasi ginjal yang merupakan terapi pengganti ginjal
yang ideal tetapi karena terdapat kendala faktor biaya dan

3 dari 29
 keterbatasan donor maka di Indonesia dialisis masih merupakan
terapi pengganti ginjal yang utama.
4. Peritoneal dialisis adalah salah satu terapi pengganti fungsi ginjal
yang mempergunakan peritonium pasien yang bersangkutan
sebagai membran semipermeable antara lain CAPD (Continous
Ambulatory Peritoneal Dyalisis) dan APD (Ambulatory Peritoneal
Dyalisis).
5. Dializer / ginjal buatan adalah satu kotak / ruangan tertutup yang
terbagi atas 2 (dua) ruangan yaitu kompartemen darah dan
kompartemen dialisat yang dipisahkan oleh membran
semipermeable.
6. Reverse osmosis adalah alat yang mendorong air melalui satu
membran semipermeable dengan menggunakan tekanan yang
sangat tinggi, alat ini menyaring bahan-bahan kontaminasi, selain
itu menyaring kuman, virus dan bahan pyrogen lainnya.
7. Dialisat adalah bahan kimia yang digunakan untuk buffer basa
yang berfungsi memperbaiki gangguan kadar bikarbonat dalam
darah.
8. Perawat mahir hemodialisis adalah perawat yang memiliki
sertifikat pelatihan perawatan intensif ginjal dari pusat pendidikan
yang diakreditasi dan disahkan Departemen Kesehatan.

E. Dasar Hukum
1. Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
2. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang Undang RI no 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
5. Konsensus Dialisis Perhimpunan Nefrologi Indonesia
PERNEFRI 2003 No. : EX. 03.05/III/1125/07
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 512/Menkes/PER/IV/2007
tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

4 dari 29
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 812/Menkes/PER/VII/2010
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan

5 dari 29
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Ketenagaan
Ketenagaan pelayanan hemodialisa terdiri dari :
1. Tenaga Medis
2. Perawat mahir Hd

B. Kompetensi
1. Kepala Unit Hemodialisis adalah Dokter SpPD
2. Dokter penanggung jawab hemodialisis adalah Dokter SpPD
dan/atau Dokter SpPD yang telah mempunyai sertifikat pelatihan
HD di pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB
PERNEFRI
3. Seorang dokter umum yang telah dilatih sekurang-kurangnya 3
bulan di pusat pelatihan yang diakui PERNEFRI dan bertugas
sebagai dokter pelaksana purna waktu.
4. Perawat mahir HD adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD
di pusat pendidikan yang terakreditasi dan disahkan oleh PB
PERNEFRI.

C. Klasifikasi dan uraian tugas

1. Kepala Unit
Adalah seorang Dokter Specialis Penyakit Dalam yang diakui oleh
PB PERNEFRI. Disamping itu juga dapat bertugas sebagai Dokter
Penanggung jawab Unit Dyalisis dan atau dokter pelaksana Unit
Dyalisis.
2. Penanggung jawab
Penanggungjawab adalah seorang dokter Specialis Penyakit Dalam
dan atau Dokter Specialis Penyakit Dalam ( Dokter SpPD) yang
telah mempunyai sertifikat Pelatihan HD di pusat pendidikan yang
terakreditasi dan disahkan oleh PB PERNEFRI.

6 dari 29
 3. Dokter Pelaksana
Seorang dokter umum yang telah dilatih sekurang-kurangnya 3
bulan di pusat pelatihan yang diakui PERNEFRI dan bertugas
sebagai dokter plaksana purna waktu.
4. Perawat mahir
Perawat mahir HD adalah Perawat yang bersertifikat pelatihan HD
di pusat pendidikan yang terakreditasi dan disyahkan oleh PB
PERNEFRI.
5. Teknisi
Petugas teknik khusus mesin yang disediakan oleh provider.
Bertugas untuk menyiapkan mesin dan perlengkapannya,
menjalankan dan merawat mesin dialisis dan pengolah air

D. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Instalasi Hemodialisis disesuaikan
dengan kapasitas mesin yang ada yaitu :
1. Shift Pagi, Perawat : 3 orang,
2. Shift Sore, Perawat : 2 orang.
Apabila ada hal yang berhubungan dengan medis dalam kegiatan HD,
ditangani terlebih dahulu oleh Dokter Jaga

E. Pengaturan Jaga
Pengaturan Jaga Perawat Ruang Hemodialisis dibagi menjadi 2 shift
yaitu:
1. Shift Pagi : 07.00 - 14.00 WIB
2. Shift Siang : 10.30 - 17.30 WIB

7 dari 29
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

8 dari 29
B. Standar Fasilitas
1. Tempat Tidur 11 tempat tidur
2. Mesin Dialisa 11 buah ( 10 mesin terpakai, 1 mesin back up )

Alat Medis

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 Ambu bag dewasa 1

2 Bak spuit 1

3 Buli-buli 2

4 Bed periksa (di R. dokter) 1

5 Celemek 4

6 Duk sedang 12

7 Gelas ukur 500 ml 1

8 Gelas ukur 1000 ml 1

9 gelas ukur 2000 ml 11

10 Gudel no 6 1

11 Google 1

12 Gunting verban 2

13 Gunting plester 2

14 Gluko test 1

15 Kom kecil 8

16 Kursi roda 1

17 Lampu x ray double 0

18 Lampu tindakan 0

19 Manometer manual 2

20 Meja instrumnet ss 1

21 Minor set 2

22 Oksigen kecil + dorongan 1

9 dari 29
23 Overbed 10

24 Pesawat EKG 0

25 Standar infus dorong 2

26 Stetoskop 3

27 Sterilisator 1

28 Suction 0

29 Tangga tempat tidur 1

30 Tempat tidur 2 engkol + matras 10

31 Tensimeter digital 0

32 Tensimeter manual duduk 0

33 Thermometer elektrik / digital 0

34 Timbangan dewasa digital 1

35 Torniquet 4

36 Tromol sedang 1

37 Urinal ss 2

38 Trolly Emergency 1

Alat Non Medis

NO JENIS ALAT TENUN JUMLAH

1 AC 1 PK 4

10 dari 29
 2 AC 2 PK 5

3 Baki kecil 1

4 Baki sedang 1

5 Box file 4

6 Botol spray 2

7 Corong besar 1

8 Clear holder 3

9 Contener kecil 20

10 Dispenser dan tempatnya 1

11 Dispenser+tempatnya 1

 12 Exchausfane   8

 13 Ember sedang tutup   0

 14 Ember besar tempat cucian tutup   2

15 galon air minum 3

16 Gunting kertas 1

17 Gorden sekat 2

18 Hekter 3

19 Jam dinding 2

20 Kaca +wastafel 2

21 Kalkulator 1

22 Kapstok 4

23 Kursi tunggu pasien statis 10

24 Kursi tunggu keluarga 5

25 Kursi hidrolik 0

26 Keset besar 2

27 Laci obat 4 susun 2

11 dari 29
28 Lemari reuse 1

29 Lemari alat tenun 2

30 Lemari alkes 1

31 Lemari es 1 pintu 1

32 Lemari file 2

33 Meja set counter perawat 1

34 Meja tulis 1

35 Pisau 0

36 Pigura 0

37 Pesawat telepone PABX 1

38 Pigura kecil 0

39 Perpurator (Pembolong kertas) 1

40 Penghapus whitebord 1

41 Rak sepatu 3

42 Rol kabel 0

43 Senter 1

44 Sandal baim 0

45 Tempat tisue 1

46 Tempat sampah tutup besar 3

47 Tempat sampah injak kecil (di kamar mandi) 2

48 Tempat sampah injak sedang 4

49 Timbangan gram 1

50 Whiteboard 80x120 1

Linen

NO NAMA ALAT JUMLAH

1 bantal 11

12 dari 29
 2 Lap tangan 2

3 sprei 22

4 sarung bantal 11

5 selimut 22

6 sarung oksigen besar 0

7 sarung oksigen kecil 0

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Jenis Pelayanan
1. HD Kronik / HD Reguler
a. Alur Pasien
1) Pasien/keluarga mengurus administrasi di bagian
pendaftaran dengan membawa surat kontrol asli dari unit

13 dari 29
 Hemodialisis atau pengantar HD dari DPJP unit
Hemodialisis.
2) Pasien dengan menggunakan administrasi BPJS,
membawa SEP dari bagian pendaftaran
3) Pasien dengan menggunakan administrasi tunai,
melakukan pembayaran di bagian kasir
4) Ke ruang Hemodialisis dengan membawa kelengkapan
administrasi ( BPJS dan Tunai)
5) Petugas unit Hemodialisis memeriksa kelengkapan
administrasi
6) Proses HD
7) Setelah proses dialisis selesai, pasien/keluarga membawa
rincian administrasi HD ke bagian kasir
b. Indikasi
Gagal ginjal kronik yang perlu dialisis adalah penyakit ginjal
kronik yang mengalami penurunan fungsi ginjal dengan LFG <
15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat
menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang
disebut uremia.
c. Kontraindikasi
1) Akses vaskuler sulit
2) Instabilitas hemodinamik
3) Koagulopati
4) Penyakit Alzheimer
5) Demensia multi infark
6) Sindrom hepatorenal
7) Sirosis hati lanjut dengan ensefalopati
8) Keganasan lanjut
9) dll
d. Peresepan program HD
Peresepan / program dialisi ditulis dalam catatan medik atau
assement medis yang ditentukan oleh SpPD terlatih untuk

14 dari 29
 kebutuhan 1 bulan sekali dan diperbaharui jika terjadi
perubahan kondisi pasien berdasarkan assesment dokter
ataupun perawat. Peresepan HD disalin oleh dokter jaga atau
perawat dalam AOP
e. Terapi hemodialisis rutin ditentukan oleh SpPD terlatih
f. Jadwal pasien
Penjadwalan pasien dilakukan oleh kepala ruangan atau yang
didelegasikan.
g. Waktu pelayanan
1) Pagi : mulai jam 07.00 s/d 14.00
2) Siang : mulai jam 10.30 s/d 17.30
3) Tindakan HD dilakukan selama 4 - 5 jam jika tidak ada
indikasi untuk dilakukan terminasi sebelum waktunya
4) Jika pasien datang melebihi ketentuan jadwal kedatangan
diatas, maka lama HD dikurangi dari jam kedatangan
pasien
5) Jadwal HD atau mesin HD yang akan digunakan
ditentukan oleh perawat / staf HD. ( Jadwal : Senin –
Kamis, Selasa – Jum’at, Rabu – Sabtu ).
6) Pada keadaan tertentu atau keadaan emergency, jadwal
HD dapat dirubah.
7) Jika pasien telah dijadwalkan secara rutin pada hari yang
telah ditentukan maka tidak dapat dilakukan HD pada hari
lain.
h. Persetujuan Medis
i. Informed concent untuk setiap pasien dilakukan satu kali saat
pasien memulai HD rutin dan diperbaharui setiap tiga bulan
atau sebelum waktu tersebut jika terjadi perubahan kondisi /
tindakan medis, HD dengan resiko, perubahan akses vaskuler.
j. Evaluasi HD

15 dari 29
 Adekuasi HD dilakukan setiap tiga bulan sekali dengan
dilakukan pemeriksaan ureum creatinin sebelum dan sesudah
HD
k. Setiap pasien HD rutin wajib dilakukan pemantauan
hemodinamik minimal setiap 1 jam oleh perawat
l. Penggunaan ginjal buatan / Reproceccing
m. Semua pasien HD rutin menggunakan menggunakan tabung
ginjal / dialiser reuse, maksimal reuse 4 kali
n. Menyetujui dilakukan pemeriksaan hepatitis B, Hepatitis C, dan
HIV bagi pasien baru / pindahan dari rumah sakit lain untuk
keperluan skrining . Pemeriksaan ini akan diulang setiap enam
bulan.
o. Bagi pasien dengan hepatitis B positif dan HIV positif, harus
menggunakan dialyzer single reuse dan menggunakan mesin
HD yang terpisah dari pasien lainnya,
p. Bagi pasien dengan Hepatitis C positif, menggunakan mesin
khusus dan tidak digunakan untuk penderita denagn Hepatitis
C negatif
q. Bersedia untuk pemeriksaan laboratorium, baik yang rutin
maupun tidak rutin,sesuai dengan keadaan penyakit
r. Bila berhalangan / menunda HD / pindah HD ke tempat lain,
sebelumnya harus memberitahu perawat / staf unit HD satu hari
sebelum dilaksanakan tindakan HD.
s. Untuk pasien yang akan melakukan perjalanan ( travelling
dialysis) harap menginformasikan terlebih dahulu kepada
perawat HD minimal 1 minggu sebelumnya dan dapat diberikan
surat pengantar Traveling Dialisis
t. Pasien hanya diperbolehkan untuk ditemani oleh 1 ( satu )
orang penunggu
u. Tidak membawa anak kecil dibawah usia 12 tahun
v. Senantiasa menjaga tata tertib / sopan santun / komunikasi
yang baik dengan dokter / perawat / staf unit HD

16 dari 29
2. HD Traveling
a. Alur Pasien
1) Pasien datang ke poliklinik Penyakit Dalam ( DPJP HD )
dengan membawa surat Traveling Dialisis dari RS awal
( tempat pasien dilakukan HD )
2) Dilakukan Skrining ( Pemeriksaan Anti HIV, Anti HCV,
HBSaG)
3) Pasien datang ke ruang HD dengan membawa surat
pengantar HD dari DPJP Unit HD dan hasil pemeriksaan
skrining lab untuk konfirmasi jadwal HD
4) Dilakukan HD sesuai jadwal
5) Memenuhi syarat administrasi

3. HD pasien Intensive / rawat inap

a. Alur Pasien
1) Pasien didiagnosa CKD oleh Dokter SpPD bersertifikaat
Dyalisis dan harus menjalani terapi dyalisis
2) DPJP / dokter jaga HD memberikan Inform concent kepada
pasien/ keluarga pasien
3) Pasien/keluarga memberikan persetujuan untuk dilakukan
tindakan HD
4) Perawat ruangan menghubungi unit HD untuk
mendapatkan jadwal HD
5) Dilakukan pemeriksaan skrining laboratorium ( HbsAg, Anti
HCV, Anti HIV )
6) Pasien/keluarga mengurus kelengkapan administrasi
7) Pasien dikirim oleh perawat ruangan ke ruang HD untuk
dyalisis
8) Peresepan HD diberikan oleh Dokter SpPD terlatih sesuai
hasil assesment
9) Proses HD

17 dari 29
 b. Indikasi
Gagal ginjal kronik yang perlu dialisis adalah penyakit ginjal
kronik yang mengalami penurunan fungsi ginjal dengan LFG <
15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat
menurun sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang
disebut uremia.
c. Kontraindikasi
1) Akses vaskuler sulit
2) Instabilitas hemodinamik
3) Koagulopati
4) Penyakit Alzheimer
5) Demensia multi infark
6) Sindrom hepatorenal
7) Sirosis hati lanjut dengan ensefalopati
8) Keganasan lanjut
9) dll
d. Peresepan program HD
Peresepan / program dialisis diberikan oleh SpPD terlatih
e. Persetujuan Medis
Informed concent untuk setiap pasien dilakukan satu kali saat
pasien memulai HD
f. Evaluasi HD
Adekuasi HD dilakukan sesuai instruksi DPJP
g. Penggunaan ginjal buatan / Reproceccing
Semua pasien HD rutin menggunakan menggunakan tabung
ginjal / dialiser reuse, maksimal reuse 4 kali
h. Pasien hanya diperbolehkan untuk ditemani oleh 1 ( satu )
orang penunggu
i. Tidak membawa anak kecil dibawah usia 12 tahun
j. Senantiasa menjaga tata tertib / sopan santun / komunikasi
yang baik dengan dokter / perawat / staf unit HD

18 dari 29
4. Sistem Re Use/ Proses Ulang
a. Pada prinsipnya dializer digunakan sekali pakai, tetapi karena
pertimbangan tertentu dializer dapat dilakukan reuse/proses
ulang dengan tetap memperhatikan kualitas dializer,
menggunakan air RO.
b. Proses ulang reuse di unit Hd Rumah sakit Rosela maksimal 6
x seseuai dengan rekomendasi Pernefri, dengan volume
dializer tidak kurang adri 80%.
c. Dilakukan secara manual dan dengan mesin reuse ( Wesley)
d. Reuse hanya untuk dipakai pada pasien yang sama.
e. Dializer dengan HCV positif, dilakukan dengan reuse manual
dan terpisah dari dializer dengan HCV negatif.
f. Dialiser diberikan label yang berisi nama pasien, tanggal lahir,
no registrasi, Toal cell Volume (TCV), tanggal reuse, reuse ke
berapa, petugas reuse.
g. Kualifikasi personil;
Personil yang melakukan reuse harus mendapatkan pendidikan
yang adekuat, pelatihan atau pengalaman untuk dapat
memahami dan melakukan prosedur.
h. Semua pasien harus diberikan informed concent mengenai
pemakaian dialiser proses ulang.
i. Personil yang melakukan reuse wajib mengenakan sarung
tangan dan apron saat menangani dializer selama inisiasi dan
terminasi dialisis dan selama prosedur reprosesing.
j. Alat yang di-reuse, menunggu untuk di-reuse atau sudah di-
reuse sebaiknya disimpan untuk meminimalkan kerusakan
maupun kontaminasi
k. Pengukuran performa dializer mengunakan Total Cell Volume
(TCV). Jika hasilnya kurang dari 80% dianggap tidak layak
untuk digunakan ulang
l. Pemeriksaan integritas membran seperti tes kebocoran
tekanan udara sebaiknya dilakukan diantara pemakaian.

19 dari 29
5. Dokumentasi
a. Asuhan Keperawatan Pasien Hemodialisis
Dibuat setiap pasien menjalani dialisis sesuai petunjuk
pengisisan
b. Assesment Medis
1) Diisi oleh nefrologist atau SpPD terlatih/tersertifiaksi HD
ketika pasien akan menjalani HD inisiasi, HD akut atau HD
diluar jadwal yang telah ditentukan.
2) Diperbaharui tidak lebih dari satu bulan
3) Pada kondisi HD cito/akut jika tidak ada nefrologist atau
Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD boleh diisi oleh dokter jaga
atas acc nefrologist atau Sp.PD terlatih/tersertifikasi HD
c. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Diisi oleh profesional pemberi asuhan sesuai petunjuk
pengisian
d. Asesment dan Perencanaan Pra Edukasi
1) Merupakan formulir persiapan sebelum dilakukan edukasi
kepada pasien dan atau keluarga
2) Edukasi dilakukan oleh profesioanl pemberi asuhan
3) Diisi sesuai petunjuk pengisian
e. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
Diisi sesuai petunjuk pengisian
f. Persetujuan Tindakan / Terapi kedokteran
Informed concent untuk setiap pasien dilakukan satu kali saat
pasien memulai HD rutin dan diperbaharui setiap bulan atau
sebelum waktu tersebut jika terjadi perubahan kondisi /
tindakan medis, HD dengan resiko, perubahan akses vaskuler
g. Malnutrision Inflamation Score
h. Laporan Hemodialsis
1) Dibuat sebagai laporan untuk ruangan lain, jika pasien yang
dilakukan HD berasal dari ruang rawat inap
2) Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakukan

20 dari 29
 3) Ditandatangani dokter DPJP atau dokter jaga ruangan dan
perawat pelaksanan tindakan HD
4) Merupakan rangkuman dari AOP perawat dan AOP Medis
5) Hasil akhir HD merupakan hasil HD yang dilaksanakan
terkait kemungkinan perubahan antara program HD dengan
hasil akhir karena kendala intra dialysis
i. Catatan pelaksanaan transfusi
Diisi sesuai petunjuk pengisian, pada saat pasien dilakukan
pemebrian transfusi darah atau produk darah
j. Catatan Laboratorium
Diisi jika pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium, hasil print
out laboratorium diberikan kepada pasien

BAB V
LOGISTIK

1. Penyediaan Barang kesehatan dan Alat Tulis Kantor ( ATK )

Penyediaan barang kesehatan dan ATK dilakukan bekerjasama
dengan bagian Logistik.
2. Penyediaan alat kesehatan dan obat-obatan
Penyediaan alat kesehatan dan obat-obatan dilakukan bekerja sama
dengan bagian Farmasi

21 dari 29
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien yang dijalankan di Unit HD :

1. Ketepatan Identifikasi pasien :
a. Setiap kali akan melakukan tindakan Hemodialisis pasien diminta
untuk menyebutkan nama dan tanggal lahir.

22 dari 29
 b. Pada pasien yang tidak bisa berkomunikasi untuk identifikasi
pasien dilakukan dengan cara komunikasi dengan keluarga,
mencocokan identitas di gelang dengan Nomor Rekam Medis
2. Peningkatan Komunikasi efektif
Setiap komunikasi antar Perawat dengan Dokter Spesialis
menggunakan metode Sbar
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai.

Setiap akan memberikan obat golongan High Alert dilakukan prosedur

double check.
4. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Petugas melakukan cuci tangan pada Five Moment.

5. Pengurangan risiko pasien jatuh.

Pada pasien yang beresiko jatuh dilakukan pencegahan seperti :
a. Bila perlu Pasang Hek tempat tidur
b. Didampingi keluarga
c. Pasang identitas resiko jatuh ( kancing kuning).
d. Beritahu pasien bila perlu sesuatu panggil perawat
e. Barang-barang milik pasien diletakkan dekat pasien agar mudah
dijangkau bila diperlukan

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

1. Pengertian
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah berkaitan dengan upaya
pencegahan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang
disebabkan oleh berbagai faktor bahaya, baik berasal dari

23 dari 29
 pelaksanaan pekerjaan maupun lingkungan kerja serba tindakan
pekerja sendiri.

2. Tujuan
1. Melindungi keselamatan pekerja dalam melakukan pekerjaannya
untuk kesejahteraan hidup dan meningkatkan produktifitas kerja.
2. Menjamin keselamatan setiap orang lain yang berada di tempat
kerja.
3. Sumber produksi terpelihara dan dipergunakan secara aman dan
efisien.
4. Petugas kesehatan di dalam menjalankan tugas dan kewajibannya
dapat melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari
penyebaran infeksi.

3. Tindakan Resiko Terpajan Infeksi

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunakan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
4. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
5. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

4. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur kewaspadaan universal dalam kaitan
keselamatan kerja adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene
sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga prinsip tersebut
dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok, yaitu :
1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang
2. Pemakaian alat pelindung di antaranya pemakaian sarung tangan
guna mencegah kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukaan
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan

24 dari 29
5. Pelaksanaan Keselamatan Kerja Staf Hemodialisis
1. Mencuci tangan dengan sabun antiseptik sebelum melakukan
tindakan medik atau tindakan non-medik pada tiap pasien.
2. Memakai sarung tangan steril sekali pakai setiap melakukan
penusukan atau penarikan jarum pada tiap pasien.
3. Memakai sarung tangan bersih sekali pakai setiap membersihkan
luka atau bagian mukosa tiap pasien.
4. Memakai sarung tangan bersih sekali pakai setiap memegang
semua peralatan pasien dari tiap pasien.
5. Setiap staf yang melakukan penusukan dengan jarum, penarikan
jarum dan aktifitas yang berkaitan dengan darah, harus memakai
masker pelindung mulut, dan memakai apron pelindung baju.
6. Setelah selesai melakukan penusukan, penarikan jarum,
pembersihan luka atau bagian mukosa atau setelah selesai
memegang peralatan pasien, sarung tangan dilepas dan dibuang
ke tempat sampah infeksius.
7. Setiap staf yang tertusuk jarum bekas penusukan pada pasien
HBsAg, anti HCV dan HIV positif, segera diambil tindakan
pencegahan sesuai dengan prosedur yang berlaku.
8. Pemeriksaan kesehatan rutin untuk staf HD sesuai dengan
program RS.
9. Vaksinasi Hepatitis sesuai program RS

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Definisi Mutu di Unit Hemodialisa adalah :

Pasien dialisis tidak mengalami hematoma pada bekas tusukan, pada
pasien yang menggunakan cimino. Mutu di Unit Dialisa bertujuan untuk

25 dari 29
tergambarnya pelayanan dialisis yang aman bagi pasien. Proses
dilakukan secara terus menerus dan sedapat mungkin mencapai hasil
seperti yang diharapkan.
Adapun Profil Indikator Mutu di Unit Hemodialisa adalah sebagai berikut :

Bagian : Hemodialisa
Judul Indikator Insiden tertukarnya dializee pakaiulang pada
tindakan HD
Dimensi Mutu
Akses terhadap pelayanan V
Keselamatan

Hubungan antar manusia V

Kenyamanan

Kesinambungan layanan
Kompetensi Teknis

Efisiensi
Keefektifan

Tujuan Indikator Tergambarnya pelayanan dialisis yang aman

bagi pasien
Definisi Operasional Tertukarnya dializer pakai ulang secara tidak
disengaja
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian pasien HD yang tertukar
dialiser
Denumerator Jumlah tindakan HD harian
(Penyebut)
Kriteria : Inklusi :
 Inklusi Eksklusi : -
 Eksklusi
Sumber Data Rekam Medis

Type Indikator Struktur Outcome

26 dari 29
 Proses V Proses
dan Outcome

Metodologi Retrospektif V
Pengumpulan Data
Concurrent

Frekuensi Setiap hari

Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 Bulan
Target Sample Total Sampling
Area Monitoring Unit HD
Standar 0%
Hasil Pencapaian -
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama 1 bulan, PIC
akan melakukan analisa data untuk bulan
berikutnya. Analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan akan pencapaian.
Diseminasi Data ke Diumumkan di rapat bulanan bagian /unit
Staf
PIC Pengumpul Data Ka Ru HD
Nama Alat Audit Form Laporan Harian HD

BAB IX
PELAPORAN

Dalam melakukan pelayanan tidak semua pelaksanaannya berjalan

dengan mulus sesuai rencana dan tujuan, akan tetapi adakalanya
menemui kendala ataupun hambatan sehingga pada akhirnya
memerlukan rencana tindak lanjut.

Untuk melihat perjalanan dan keberhasilan pelayanan diperlukan

laporan atau pelaporan dalam bentuk evaluasi, analisa, dan bentuk
pelaporan lainnya.
A. Laporan Harian

27 dari 29
 Laporan aktivitas rutin harian, permasalahan, solusi (jika sudah
ditemukan) yang terjadi dalam satu hari sesudahnya.
Melaporkan insiden keselamatan pasien.
B. Laporan Bulanan
Memberikan laporan tindakan bulanan ke Indonesian Renal
Registry (IRR) berupa data jumlah tindakan, jumlah preskripsi
HD
C. Laporan Tahunan
Setiap tahun melaporkan hasil kegiatan, inventaris, program
kerja tahunan.

BAB X
PENUTUP

Dengan meningkatnya jumlah penderita yang memerlukan pelayanan

hemodialisis, maka sepatutnya menjadi perhatian unsur-unsur pemberi
pelayanan untuk meningkatkan dan mengembangkan pelayanan demi
pemenuhan kebutuhan tersebut. Selain sarana dan prasarana,
pengembangan dan peningktaan sumber saya manusia juga perlu
diperhatikan.

28 dari 29
Upaya terus menerus untuk mengacu pada standar pelayanan terbaik
sehingga tercapai kualitas hidup pasien penyakit ginjal kronik yang baik
menjadi target pelayanan unit hemodialisis.

29 dari 29