SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI

MTs ASSALAM COKROAMINOTO MAJA

TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Orangtua / Wali*) :
2. Pekerjaan Orangtua / Wali*) :
3. Alamat Orangtua / Wali*) :
4. No. Telp. Rumah / Hp :
5. Nama siswa :
6. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*)
7. Kelas :

MENYATAKAN

Selaku Orangtua / Wali *dari siswa yang bernama diatas Mengizinkan / Tidak Mengizinkan*) anak
tersebut untuk mengikuti kegiatan belajar mengajar secara tatap muka sesuai protocol kesehatan yang
berlaku (memakai masker/face shield, membawa hand sanitizer, dan bagi yang belum menyerahkan surat
keterangan sehat dari puskesmas setempat agar segera melengkapi).

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Maja, Agustus 2020

Yang membuat pernyataan:
Orangtua / Wali

………………………………
*)Coret yang tidak perlu