YAYASAN ASSALAM COKROAMINOTO

MADRASAH TSANAWIYAH ASSALAM COKROAMINOTO

MAJA - MAJALENGKA
Status :Terakreditasi A – Kanwil Kemenag Prop. Jabar NSM : 121232100026
Jalan Pasukan Sindangkasih No.25 Maja - Majalengka 45461
Email : mts_assalamcokroaminotomaja@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG
PERNYATAAN ORANG TUA SISWA
TENTANG KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoerunnisa, S.Ag

NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Kerja : MTs Assalam Cokroaminoto Maja
Alamat : Kel. Simpeureum, Kec. Cigasong - Majalengka

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan bahwa terdapat
sebanyak 90 ( Sembilan Puluh ) orang tua siswa menyatakan :

1. Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021

dilakukan secara tatap muka di madrasah;
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka di Madrasah;
3. Sanggup Mengawasi proses pembelajaran sekolah dalam mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan fihak manapun.

Majalengka. Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,-

Khoerunnisa, S.Ag
 YAYASAN ASSALAM COKROAMINOTO
MADRASAH TSANAWIYAH ASSALAM COKROAMINOTO
MAJA - MAJALENGKA
Status :Terakreditasi A – Kanwil Kemenag Prop. Jabar NSM : 121232100026
Jalan Pasukan Sindangkasih No.25 Maja - Majalengka 45461
Email : mts_assalamcokroaminotomaja@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG KESIAPAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Khoerunnisa, S.Ag

NIP : -
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Satuan Kerja : MTs Assalam Cokroaminoto Maja
Alamat : Kel. Simpeureum, Kec. Cigasong - Majalengka

Bertindak untuk dan atas nama Kepala Madrasah menyatakan dengan sungguh-
sungguh.

1 .Menginginkan dilaksanakan pembelajaran pada tahun pelajaran 2020/2021

dilakukan secara tatap muka di madrasah;
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran secara tatap muka di Madrasah;
3. Sanggup Mengawasi proses pembelajaran sekolah dalam mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19.

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan fihak manapun.

Majalengka. Agustus 2020

Yang membuat pernyataan
Kepala Madrasah

Materai Rp. 6.000,-

Khoerunnisa, S.Ag
 YAYASAN ASSALAM COKROAMINOTO
MADRASAH TSANAWIYAH ASSALAM COKROAMINOTO
MAJA - MAJALENGKA
Status :Terakreditasi A – Kanwil Kemenag Prop. Jabar NSM : 121232100026
Jalan Pasukan Sindangkasih No.25 Maja - Majalengka 45461
Email : mts_assalamcokroaminotomaja@yahoo.com

NASKAH KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA

KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH ASSALAM COKROAMINOTO MAJA

DENGAN

KOMITE MADRASAH TSANAWIYAH ASSALAM COKROAMINOTO MAJA

NOMOR: MTs.i / S.22 / 02 / PP.005 / 01 / 2020

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN PEMBELAJARAN
TATAP MUKA DALAM MASA NORMAL BARU (NEW NORMAL)
TAHUN AJARAN BARU 2020/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal limabelas bulan Agustustahun dua ribu dua puluh telah dibuat
dan ditandatangani Naskah Kesepakatan Bersama oleh dan antara:

Nama : Khoerunnisa, S.Ag

Jabatan : Kepala Madrasah
Alamat : Kel. Simpeureum, Kec. Cigasong - Majalengka

Dalam hal ini bertindak dan atas nama Kepala MTs Assalam Cokroaminoto Maja yang
berkedudukan di Jl. Pasukan Sindangkasih No. 25 Maja Utara dan untuk selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : H. Anshori, S.Pd

Jabatan : Komite Madrasah Tsanawiyah Assalam Cokroaminoto Maja
Alamat : Blok Sabtu Ds. Maja Utara Kec. Maja - Majalengka

Dalam hal ini dan atas nama Ketua Komite Madrasah Tsanawiyah Assalam Cokroaminoto
Maja yang berkedudukan di Jl. Pasukan Sindangkasih No. 25 Maja Utara – Maja dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini akan menyepakati untuk menerapkan Protokol
Kesehatan di Madrasah untuk pelaksanaan tahun ajaran baru 2020/2021.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan
ketentuanketentuan dalam Naskah Kesepakatan Bersama ini sebagai berikut:

PASAL 1
 SIFAT KERJA SAMA

Kerja sama yang dilakukan adalah kerja sama yang bersifat saling menunjang bagi kedua
belah pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1 . Undang — undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.

2. Keputusan Bersama Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan, Kementerian Agama,
Kementerian Kesehatan dan Kementerian Dalam Negeri tentang Panduan
Penyelenggaraan Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19).

Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan
dalam pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 di Masa Normal Baru antara
lain;
1 . Menetapkan Madrasah sebagai area Wajib memakai masker
2. Menjaga jarak;
3. Menyediakan Alat pengukur suhu tubuh (Thermogun);
4. Memastikan Toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih,
5. Menyediakan Tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan
sabun atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer);
6. Disinfektan.

Pasal 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal ditandatangani sampai
dengan waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal
kembali.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses pembelajaran kepada
PIHAK KEDUA;
2. Mematuhi Protokol Kesehatan yang sudah di sepakati bersama.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam kegiatan proses pembelajaran yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA;
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada pihak pertama jika melanggar
kesepakatan Bersama;
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait Proses pembelajaran
dalam masa pandemi Corona Virus Desease 2019 (Covid-19).
 Pasal 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam Naskah
Kesepakatan Bersama ini ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak
terpisahkan dari Naskah Kesepakatan Bersama ini ini.

Pasal 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai
ketentuan yangberlaku.

Ditetapkan di: Majalengka

Tanggal : Agustus 2020

Komite Madrasah Kepala Madrasah

H. Anshori, S.Pd Khoerunnisa, S.Pd