KOP SURAT DESA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : adadsafdsfdsfvkvcmsmbdfb

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa/ Lurah* ......... Kecamatan ......... Kabupaten .........,
menerangkan bahwa:
NIK/ NIK Keluarga :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun/ Kampung* ...... Rt ...... Rw ...... Desa/Kelurahan* ......
Kecamatan ....... Kabupaten .......

Adalah benar Orang Tua/ Wali dari:

Nomor Pokok Mahasiswa :

NIK/ NIK Keluarga :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Jenis Kelamin :
Hubungan Keluarga :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun/ Kampung* ...... Rt ...... Rw ...... Desa/Kelurahan* ......
Kecamatan ....... Kabupaten .......

Orang tersebut benar-benar penduduk kami, serta berdomisili pada alamat sebagaimana dimaksud di
atas, menurut keterangan dari yang bersangkutan, bahwasannya yang bersangkutan memiliki rata-
rata penghasilan sebaesar Rp. ............ (........ rupiah) per bulan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian
hari ternyata keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Mengetahui : Kota/Kab* ........., ..... Mei 2021

Kepala Desa/ Lurah* ................., Orang Tua/ Wali,

Ttd & cap Materai 10.000

(ttd mengenai kertas dan materai)

Nama Jelas Nama Jelas

NIK NIK

*) Coret dan Pilih salah satu sesuai dengan domisili tempat anda tinggal