BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Kasus
Pasien perempuan usia 20 tahun datang ke IGD RS Ibnu Sina Padang dengan
keluhan nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS. Pasien mengalami
laserasi di bagian punggung kaki kiri dan masih mampu menjawab pertanyaan.
Wajah pasien terlihat pasien dan berkeringat. Terlihat bengkak pada paha
pasien.

2. Primary Survey
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
actual/potensial dari kondisi life threatening (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.

A) Data Subjektif
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Mekanisme cedera
 Kemampuan neurologi
 Status neurologi
 Kestabilan bergerak
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Keadaan jantung dan pernapasan
 Penyakit kronis

B) Data Objektif
A (Airway) = clear
B (breathing) = baik, 22 x/menit
C (Circulation)= baik, TD: 110/70 mmHg, nadi 80 x/menit
 D (disability)= alert, GCS 15
E (Exposure) = tampak bengkak pada femur sinistra

3. Secondary Survey
Survey sekunder merupakan pemeriksaan secara lengkap yang
dilakukan secara head to toe, dari depan hingga belakang. Secondary survey
hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian tidak
mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.

Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi :

Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat dari pasien
dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
A : Alergi ( Pasien tidak memiliki riwayat alergi ).
M : Medikasi/obat-obatan ( Pasien diberi obat untuk mengurangi nyeri).
P : Pertinent medical history ( Pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang serius)
L : Last meal ( Pasien di beri asupan cairan melalui infus )
E : Events, ( Pasien mengalami fraktur femur karena adanya himpiyan
benda tumpul)

Akronim PQRST ini digunakan untuk mengkaji keluhan nyeri pada pasien yang
meliputi :
 Provokes/palliates : Nyeri disebabkan oleh adanya himpitan yang cukup
lama dari bagian mobil pada paha. Pasien telah diberi penanganan cedera
dan diberi obat untuk mengurangi nyeri. Nyeri yang dirasakan pasien
membuat tidur pasien terganggu.
 Quality : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk.
 Radiates: Nyeri menyebar.
  Severity : Skala nyeri 7
 Time : Nyeri menetap.

Setelah dilakukan anamnesis, maka langkah berikutnya adalah pemeriksaan

tanda-tanda vital. Tanda tanda vital meliputi suhu, nadi, frekuensi nafas, saturasi
oksigen, tekanan darah, berat badan, dan skala nyeri.

Keluhan utama : nyeri pada paha kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS
History :
 Awalnya pasien sedang naik mobil yang kemudian menabrak batu besar,
bagian depan mobil ringsek sehingga paha pasien terhimpit antara
dashboard dan bangku
 Pasien sadar, sakit kepala (-), muntah (-)
 Pasien merasa nyeri di paha kiri yang disertai bengkak
 Pasien baru dapat dikeluarkan dari mobil ± 1 jam setelah kecelakaan dan
langsung di bawa ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RS Ibnu Sina.

4. Pemeriksaan Fisik
a) Status generalis
 Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis cooperatif
 Tensi : 110/70 mmHg
 Nadi : 82 x/m
 Suhu : 35 0 C
 Pernafasan : 22x / menit
 Kepala : dalam batas normal
 Leher : JVP tidak meningkat
 Thorax : Bentuk dan gerak simetris
 Abdomen : supel, NT (-) dan NL (-)
 Jantung : Bunyi jantung murni dan reguler
b) Status Lokalis
Femur Sinistra :
 Inspeksi : kulit : abrasi (-), vulnus (-), hematome (-),
adanya pembengkakan / edema
 palpasi : kulit : teraba hangat
Sensibilitas (+) baik
 Pergerakan terbatas karena adanya nyeri

5. Diagnosis Medis
fraktur femur sinistra

6. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 11 g/dl
Leukosit : 7900/µL
Trombosit : 152.000/µL
Diagnosis pasti : close fraktur shaft femur sinistra 1/3 tengah transverse
displaced

7. Terapi Definitif
ORIF Brood Plate
 3.2 Aplikasi nanda noc nic

Diagnosa Kasus

No Dx. Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri Akut b/d spasme Setelah dilakukan tindakan selama ...x24 1. Manajemen Nyeri
otot, gerakan fragmen jam, kriteria hasil yang diharapkan :  Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan
tulang, edema, cedera 1. Mengontrol nyeri onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
jaringan lunak, Indikator : presipitasi
pemasangan traksi, a.Mampu mengontrol nyeri (tahu  observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam
stress/ansietas. penyebab nyeri, mampu menggunakan ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
tehnik nonfarmakologi untuk  Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri
mengurangi nyeri, mencari bantuan)  Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur,
b.Melaporkan bahwa nyeri berkurang nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab
dengan menggunakan manajemen peran
nyeri  Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan
c.Mampu mengenali nyeri (skala, tindakan pencegahan
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided
d.Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
berkurang
 Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
 e.Tanda vital dalam rentang normal
2. Tingkatan Nyeri 2. Pemberian Analgetik
Indikator :  Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum
a. Menggunakan skala nyeri untuk pengobatan
mengidentifikasi tingkat nyeri  Berikan obat dengan prinsip 6 benar
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Cek riwayat alergi obat
dengan menggunakan manajemen  Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah
nyeri. diresepkan
c. Melaporkan kebutuhan tidur dan  Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik
istirahat tercukupi
 Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
d. Mampu menggunakan metode non
 Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya
farmakologi untuk mengurangi nyeri

3. Administrasi Analgesik
Aktifitas:
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
  tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama
kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
 hadir untuk menghibur kebutuhan dan kegiatan lain yang membantu
relaksasi untuk memfasilitasi respon terhadap analgesia
 mengelola analgesic sekitar jam untuk mencegah puncak dan melalui
analgesia, terutama dengan sakit parah

2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan selama ...x24 1. Promosi mekanika tubuh
fisik b/d kerusakan jam, kriteria hasil yang diharapkan : Aktivitas :
rangka neuromuskuler, Mobilitas fisik pasien tidak terganggu  Tentukan komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh
nyeri, terapi restriktif dengan kriteria hasil : yang benar
(imobilisasi) 1. Klien dapat  Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam mengembangkan rencana
meningkatkan/mempertahankan mekanika tubuh promosi , seperti yang ditunjukkan
mobilitas pada tingkat paling tinggi  Tentukan pemahaman petient tentang mekanika tubuh dan olahraga
yang mungkin dapat ( misalnya demonstrasi teknik yang benar kembali ketika melakukan
mempertahankan posisi fungsional kegiatan / olahraga )
2. Meningkatkan kekuatan/fungsi  Anjurkan pasien pada struktur dan fungsi tulang belakang dan postur
yang sakit dan mengkompensasi
bagian tubuh menunjukkan tekhnik optimal untuk bergerak dan menggunakan tubuh
yang memampukan melakukan  Anjurkan pasien tentang kebutuhan untuk postur tubuh yang benar untuk
aktivitas mencegah kelelahan , ketegangan , starin , atau cedera
 Anjurkan pasien bagaimana menggunakan pusture dan mekanika tubuh
untuk mencegah cedera saat melakukan kegiatan fisik
 Tentukan kesadaran pasien kelainan muskuloskeletal sendiri dan dampak
potensial dari postur tubuh dan jaringan otot
 Anjurkan untuk menggunakan hal-hal perusahaan / kursi atau bantal , jika
sesuai
 Instruksikan untuk menghindari tidur rentan
 Membantu untuk menunjukkan posisi tidur yang tepat
 Membantu untuk menghindari duduk di posisi yang sama untuk waktu
yang lama
 Menunjukkan bagaimana untuk menggeser berat badan dari satu kaki ke
kaki lain sambil berdiri
 Anjurkan pasien untuk menggerakkan kaki pertama dan tubuh saat
berbalik untuk berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan prinsip-prinsip mekanika tubuh dengan meletakan penanganan
pasien yang aman dan bantu movment
 Membantu pasien , keluarga untuk mengidentifikasi latihan postur yang
sesuai
  Membantu pasien untuk memilih kegiatan pemanasan sebelum latihan
atau bekerja tidak dilakukan secara rutin mulai
 Membantu pasien untuk melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi
kembali mobilitas , seperti yang ditunjukkan
 Anjurkan pasien / keluarga tentang frekuensi dan jumlah pengulangan
untuk setiap latihan
 Peningkatan Monitor dalam mekanika postur / body pasien
 Memberikan informasi tentang penyebab posisi kemungkinan muccle atau
bergabung nyeri. Evaluasi kemampuan mobilisasi klien dan program
imobilisasi.
2. Manajemen Energi
Aktifitas:
 Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur
dan perkembangannya
 Anjurkan mengungkapkan yang diraasakan tentang keterbatasan
 Gunakan alat yang benar untuk tindakan kelelahan, bila perlu
 Tentukan pasien/persepsi penting lainnya dari penyebab kelelahan
 Periksa status kekurangan fisiologis (kemoterapi-untuk anemia) sebagai
prioritas utama
 Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi
antara farmakologi dan kategori nonfarmakologi, untuk ketepatan\
  Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk
membangun ketahanan
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
 Konsultasi dengan ahli diit tentang cara untuk menambah intake dari
makanan energi tinggi
 Negosiasi keinginan waktu makan yang mungkin atau tidak mungkin tepat
dengan standar jadwal RS
 Monitor pasien untuk menunjukkan fisik berlebihan dan kelelahan
emosional
 Monitor respon aktivitas kardiorespiratori (takikardi, disritmia lainnya,
dispnea, diaphoresis, sianosis, TD, frekuensi pernapasan)
 Anjurkan latihan aerobik sebagai pertahanan
 Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
 Monitor lokasi dan dasar dari ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak/aktivitas
3. Traksi / Perawatan Imobilisasi
Aktivitas :
 Posisi tubuh dalam kesejajaran yang tepat
 Pertahankan posisi yang tepat di tempat tidur untuk meningkatkan traksi
 Pastikan berat badan yang diterapkan tepat
 Pastikan tali dan katrol tergantung bebas
  Pastikan bahwa tarikan tali dan berat tetap sepanjang sumbu tulang retak
 Penjepit bobot traksi sementara memindahkan pasien
 Menjaga traksi setiap saatPantau kemampuan perawatan diri saat berada
di traksi
 Memantau perangkat fiksasi eksternal
 Memonitor situs penyisipan pin
 Pantau kulit dan tonjolan tulang untuk tanda-tanda kerusakan kulit
 Sirkulasi Monitor, gerakan, dan sensasi ekstremitas yang terkena
 Pantau komplikasi imobilitas
 Lakukan pin perawatan situs penyisipan
 Berikan perawatan kulit yang tepat pada titik-titik gesekan
 Menyediakan trapeze untuk gerakan di tempat tidur , jika sesuai
 Instruksikan di bracing perawatan perangkat , sesuai kebutuhan
 Instruksikan pada perawatan perangkat fiksasi eksternal , sesuai
kebutuhan
 Instruksikan pada perawatan situs pin , sesuai kebutuhan
 Instruksikan pentingnya gizi yang cukup untuk penyembuhan tulang

3 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan selama ...x24 1. Perawatan Luka
ketidakadekuatan jam, kriteria hasil yang diharapkan : luka Aktivitas:
pertahanan primer klien tidak mengalami infeksi dengan  Membuang balutan dan pita perekat
(kerusakan kulit, kriteria :  Mencukur rambut di sekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan
taruma jaringan lunak, 1. Klien menyatakan  Memantau karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
prosedur invasif/traksi ketidaknyamanan hilang  Mengukur dasar luka, yang sesuai
tulang 2. menunjukkan perilaku tekhnik  Membuang materi tertanam (misalnya, kutu, kaca, kerikil, logam), sesuai
untuk mencegah kerusakan kebutuhan
kulit/memudahkan penyembuhan  Bersihkan dengan saline normal atau pembersih tidak beracun, yang
sesuai indikasi, sesuai
3. mencapai penyembuhan luka
 Tempatkan daerah yang terkena dalam pusaran air mandi, yang sesuai
sesuai waktu/penyembuhan lesi
 Berikan perawatan sayatan, sesuai kebutuhan
terjadi
 Berikan perawatan ulkus kulit, sesuai kebutuhan
 Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi, yang sesuai
 Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka
 Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan
 Menjaga teknik pembalutan steril ketika melakukan perawatan luka, yang
sesuai
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
 Periksa luka setiap mengganti balutan
 Teratur membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka
 Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada luka, yang
sesuai
 Posisikan kembali pasien setidaknya setiap 2 jam, yang sesuai
 Anjurkan cairan, yang sesuai
 Perlihatkan pada tim medis luka ostonomy, yang sesuai
 Perlihatkan pada ahli diet, yang sesuai
 Terapkan TENS (stimulasi listrik saraf transkutan) Unit untuk
peningkatan penyembuhan luka, yang sesuai