DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : ADMEN SAYUTI, AMK
b. NIP : 19760817 201001 1 020
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III A
d. Jabatan : Perawat Mahir
e. Unit Kerja : Puskesmas Kersik Tuo
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : MARNAINI, S.Si.T
b. NIP : 19690306 198911 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I / III D
d. Jabatan : Kepala Puskesmas Kersik Tuo
e. Unit Kerja : Puskesmas Kersik Tuo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. HAMSAL RABIT, SKM, MM
b. NIP : 19640810 198803 1 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV b
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2017

Nama Pegawai : ADMEN SAYUTI, AMK

NIP : 19760817 201001 1 020
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / III A
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kersik Tuo

PUSKESMAS KERSIK TUO

TAHUN 2017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama MARNAINI, S.Si.T 1 Nama ADMEN SAYUTI, AMK
2 NIP 19690306 198911 2 001 2 NIP 19760817 201001 1 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / III D 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III A
4 Jabatan Kepala Puskesmas Kersik Tuo 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Kersik Tuo 5 Unit Kerja Puskesmas Kersik Tuo
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (0,007/1) 0.007 1.225 175 Pasien 100 12 bln -
Menerima analisis data untuk merumuskan data diagnosa keperawatan analisa kompleks pada
2 0.005 0.875 175 Pasien 100 12 bln -
individu (0,005/1)
3 Melaksanakan perencanaan tindakan keperawatan kompleks pada individu (0,002/1) 0.002 0.35 175 Pasien 100 12 bln -
4 Melaksanakan keperawatan dasar kategori II (0,003/1) 0.003 0.525 175 Pasien 100 12 bln -
5 Melaksanakan keperawatan dasar kategori III (0,005/1) 0.005 0.875 175 Pasien 100 12 bln -
6 Melaksanakan keperawatan dasar kategori IV (0,007/1) 0.007 1.225 175 Pasien 100 12 bln -
7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori I (0,003/1) 0.003 0.525 175 Pasien 100 12 bln -
8 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II (0,004/1) 0.004 0.4 100 Pasien 100 12 bln -
9 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III (0,006/1) 0.006 0.6 100 Pasien 100 12 bln -
10 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori IV (0,008/1) 0.008 0.8 100 Pasien 100 12 bln -
11 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan untuk kader (0,001/1) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bln -
12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat (0,001/1) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bln -
13 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu (0,003/1) 0.003 0.15 50 Pasien 100 12 bln -
14 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada kelompok (0,005/1) 0.005 0.25 50 Pasien 100 12 bln -
15 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat (0,008/1) 0.008 0.4 50 Pasien 100 12 bln -
16 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas selaku kodinator Puskesmas (0,25/2) 0.25 0.5 2 Semester 100 12 bln -
17 Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien (0,1/1) 0.1 0.8 8 Kali 100 12 bln -
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
18 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan (0,5/1) 0.5 0.5 1 Kali 100 12 bln -
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, YPAC dan Olahraga) (0,25/1) 0.25 0.5 2 Kali 100 12 bln -
20 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (0,25/1) 0.25 1.5 6 Kali 100 12 bln
21 Menjadi anggota Tim Penaggulangan Penyakit Tertentu sebagai anggota (0,25/1) 0.25 0.5 2 Kali 100 12 bln -
III. PENGEMBANGAN PROFESI
22 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan (2/1) 2 2 1 Naskah 100 2 bln
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
23 Menjadi anggota aktif organisasi profesi Perawat (0,35/1) 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bln -
24 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan (1/1) 1 3 3 Kali 100 12 bln -
Jumlah 17.950

Kersik Tuo, Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Kepala Puskesmas Kersik Tuo

MARNAINI, S.Si.T ADMEN SAYUTI, AMK

NIP. 19690306 198911 2 001 NIP. 19760817 201001 1 020
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama : ADMEN SAYUTI, AMK
NIP : 19760817 201001 1 020
Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

I. PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu (0,007/1) 1.225 175 Pasien 100 12 bln - 1.225 175 Pasien 100 12 bln - 276.00 92.00
Menerima analisis data untuk merumuskan data diagnosa keperawatan analisa kompleks pada individu
2 0.875 175 Pasien 100 12 bln - 0.875 175 Pasien 95 12 bln - 271.00 90.33
(0,005/1)
3 Melaksanakan perencanaan tindakan keperawatan kompleks pada individu (0,002/1) 0.35 175 Pasien 100 12 bln - 0.35 175 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67
4 Melaksanakan keperawatan dasar kategori II (0,003/1) 0.525 175 Pasien 100 12 bln - 0.525 175 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67
5 Melaksanakan keperawatan dasar kategori III (0,005/1) 0.875 175 Pasien 100 12 bln - 0.875 175 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67
6 Melaksanakan keperawatan dasar kategori IV (0,007/1) 1.225 175 Pasien 100 12 bln - 1.225 175 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67
7 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori I (0,003/1) 0.525 175 Pasien 100 12 bln - 0.525 175 Pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
8 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori II (0,004/1) 0.4 100 Pasien 100 12 bln - 0.4 100 Pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
9 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori III (0,006/1) 0.6 100 Pasien 100 12 bln - 0.6 100 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67
10 Melaksanakan keperawatan kompleks kategori IV (0,008/1) 0.8 100 Pasien 100 12 bln - 0.8 100 Pasien 85 12 bln - 261.00 87.00

11 Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan untuk kader (0,001/1) 0.05 50 Pasien 100 12 bln - 0.05 50 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67

12 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada masyarakat (0,001/1) 0.05 50 Pasien 100 12 bln - 0.05 50 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67

13 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu (0,003/1) 0.15 50 Pasien 100 12 bln - 0.15 50 Pasien 90 12 bln - 266.00 88.67

14 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada kelompok (0,005/1) 0.25 50 Pasien 100 12 bln - 0.25 50 Pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
15 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat (0,008/1) 0.4 50 Pasien 100 12 bln - 0.4 50 Pasien 85 12 bln - 261.00 87.00
16 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas selaku kodinator Puskesmas (0,25/2) 0.5 2 Semester 100 12 bln - 0.5 2 Semester 85 12 bln - 261.00 87.00
17 Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien (0,1/1) 0.8 8 Kali 100 12 bln 0.4 4 Kali 90 12 bln - 216.00 54.00
II. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
18 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan (0,5/1) 0.5 1 Kali 100 12 bln - 0.5 1 Kali 90 12 bln - 266.00 88.67
19 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, YPAC dan Olahraga) (0,25/1) 0.5 2 Kali 100 12 bln 0.5 2 Kali 90 12 bln - 266.00 66.50
20 Mengamati penyakit/wabah di lapangan (0,25/1) 1.5 6 Kali 100 12 bln 1.5 6 Kali 90 12 bln - 266.00 66.50
21 Menjadi anggota Tim Penaggulangan Penyakit Tertentu sebagai anggota (0,25/1) 0.5 2 Kali 100 12 bln 0.5 2 Kali 90 12 bln - 266.00 66.50
III. PENGEMBANGAN PROFESI
22 Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan (2/1) 2 1 Naskah 100 2 bln 2 1 Naskah 95 2 bln - 271.00 67.75
IV. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN 14.200
23 Menjadi anggota aktif organisasi profesi Perawat (0,35/1) 0.35 1 Tahun 100 12 bln - 0.35 1 Tahun 100 12 bln - 276.00 92.00
24 Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan kesehatan (1/1) 3 3 Kali 100 12 bln - 3.00 3 Kali 100 12 bln - 276.00 92.00
Jumlah 17.950 17.550 1915.58
Nilai tugas jabatan 79.82

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

79.82
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kersik Tuo, Desember 2017

Pejabat Penilai,
Kepala Puskesmas Kersik Tuo

MARNAINI, S.Si.T
NIP. 19690306 198911 2 001
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.82 x 60% 47.89

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 396

8. Nilai rata – rata 79.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.20 x 40% 31.68

79.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PUSKESMAS KERSIK TUO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 30 Desember 2017
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a ADMEN SAYUTI, AMK

b.      N I P 19760817 201001 1 020

9. DIBUAT TANGGAL, Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III A

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi Puskesmas Kersik Tuo

MARNAINI, S.Si.T
NIP. 19690306 198911 2 001
PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a MARNAINI, S.Si.T

10. DITERIMA TANGGAL, Desember 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19690306 198911 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I / III D

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Kersik Tuo

ADMEN SAYUTI, AMK
NIP. 19760817 201001 1 020
e.      Unit Organisasi Puskesmas Kersik Tuo

ATASAN PEJABAT PENILAI

11. DITERIMA TANGGAL, Desember 2017 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a H. HAMSAL RABIT, SKM, MM

b.      N I P 19640810 198803 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

H. HAMSAL RABIT, SKM, MM
NIP. 19640810 198803 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kerinci

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kerinci